A tríade de Rigler é o conjunto de três sinais que compõem o quadro radiológico patognomônico de íleo biliar e o presente texto tem por objetivo elucidar um pouco tanto sobre essa patologia quanto sobre os seus sinais radiológicos clássicos.
Íleo biliar
Descrito pela primeira vez por Bartholin em 1654, o termo íleo biliar denomina o quadro de obstrução do intestinoal por um ou mais cálculos biliares que atingiram a luz do TGI ao atravessarem fístulas colecistoentéricas, sendo uma complicação rara da litíase biliar. Representando 1 a 4% dos casos de obstrução intestinal mecânica na população geral, esta condição afeta predominantemente idosos, resultando em 25% dos casos de obstrução intestinal na população com idade superior a 65 anos, devendo, por isso, sempre ser investigada em quadro de abdome agudo obstrutivo em idosos.
Acometendo entre 0,3% a 0,5% dos pacientes com litíase biliar, principalmente idosos, mulheres e obesos, populações nas quais a colelitíase é mais incidente, o diagnóstico de íleo biliar não deve ser descartado em pacientes sem histórico prévio de doenças das vias biliares, pois aproximadamente ⅓ dos pacientes não possui qualquer histórico. O quadro clínico é insidioso e manifesta-se com sintomas inespecíficos de abdome agudo causado pela obstrução intestinal: cólica abdominal, distensão abdominal, náuseas e vômitos, podendo ser confundido com outras etiologias. Contudo, a taxa de mortalidade é elevada, de 12 a 17%, torna o diagnóstico precoce do quadro de fundamental importância.
A formação da fístula em portadores de litíase biliar provavelmente ocorre devido à inflamação causada pela presença dos cálculos, denominada colecistite calculosa. Ao impactarem na bolsa de Hartmann ou infundíbulo, os cálculos levam ao aumento da pressão intraluminal, congestão venosa e isquemia da mucosa, o que desencadeia uma reação inflamatória. Episódios repetidos de colecistite podem levar a ulceração na mucosa da vesícula e a aderência às paredes das vísceras adjacentes, que posteriormente leva àa perfuração da parede, devido à necrose, e por continuidade da parede de vísceras aderidas, formando uma fístula.
A fístula, resultante de episódios de colecistite de repetição, frequentemente liga a vesícula ao duodeno (70% dos casos), porém o estômago, o jejuno ou o cólon também podem ser acometidos. A depender de seu tamanho, que normalmente varia de 1,9 a 3,5 cm de diâmetro, os cálculos que migraram para o lúmen intestinal podem ser expelidos durante a êmese ou a defecação, quando pequenos, ou, ficar retidos em alguma região do TGI, normalmente quando apresentam diâmetro superior a 2,5 cm, obstruindo parcial ou completamente o segmento. O local onde a obstrução ocorre mais frequentemente é a válvula ileocecal, porção do intestino delgado onde o calibre é mais reduzido e a peristalse é menos intensa.
Outras patologias também podem originar as fístulas, como tumores malignos no TGI, úlcera péptica, doença de Crohn e trauma, porém estas são responsáveis apenas por 10% dos casos. Pode-se observar também que, embora incomum, a formação de fístula colecistogástrica ou colecistoduodenal pode levar a outra patologia: a síndrome de Bouveret, que ocorre quando o cálculo fica retido no bulbo duodenal ou no piloro, causando obstrução ao nível da saída gástrica.
Tríade de Rigler
Descrita pelo radiologista americano Leo George Rigler em 1941, incialmente tratava-se de achados encontrados ao raio-x, e, com o posterior advento da tomografia computadorizada (TC), a tríade pode ser identificada em ambos os exames. Contudo, atualmente, a TC contrastada é o principal exame na investigação do diagnóstico de íleo biliar, que deve ser realizada o mais rapidamente possível, uma vez que o tratamento cirúrgico evita o desenvolvimento de complicações. Entretanto, a acurácia do diagnóstico executado nopré––operatório varia de 13 a 48%, sendo confirmado muitas vezes, apenas durante o ato cirúrgico, cuja abordagem mais apropriada, continua como tema amplamente discutido.
Os três sinais da Ttríade de Rigler são descritos abaixo, e a presença de dois destes é considerada patognomônica de íleo biliar, sendo encontrados em 40 a 50% dos casos.
- Sinais de obstrução intestinal, como alças intestinais dilatadas ou câmera gástrica distendida e a presença de níveis hidroaéreos. Tais achados podem ser bem visualizados na radiografia simples ou na tomografia.
- Cálculos vesiculares ectópicos usualmente impactados na válvula ileocecal, apresentando-se como cálculos radiopacos na fossa ilíaca direita. Por vezes, quando os exames são repetidos, é possível observar a migração do cálculo para outro segmento intestinal.
- Presença de gás no trato biliar, chamada de aerobilia ou pneumobilia, é melhor identificada na TC.
Já à ultrassonografia, é possível confirmar a presença dos cálculos na luz intestinal, associada a um padrão de distensão das alças intestinais, com uma vesícula de dimensões variáveis contendo ou não cálculos.
Por último, é necessário chamar atenção para outros epônimo semelhante que não deve ser confundido com a tríade: o sinal de Rigler. Descrito pelo mesmo radiologista, este sinal radiográfico, também conhecido como sinal de parede dupla, está presente em pneumoperitônios com grande quantidade de ar (mais de 1000mLl) e consiste na visualização da parede das alças intestinais à radiografia simples ou à tomografia computadorizada, que se torna possível devido à presença de grande quantidade de ar dentro da cavidade abdominal.
Revisando
O íleo biliar é uma complicação rara, porém grave, da colelitíase, acometendo principalmente idosos e apresentando-se com um quadro inespecífico de obstrução abdominal. A tríade de Rigler, quadro radiológico clássico de íleo biliar, e é constituída por (1) sinais de obstrução intestinal, (2) cálculos biliares ectópicos e (3) aerobilia ou pneumobiliar, sendo necessário a visualização de apenas dois de seus três componentes ao raio-x ou à TC para se fechar o quadro patognomônico dessa patologia.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Referências
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