Trauma torácico como você nunca viu | Colunistas

O trauma torácico é uma significante causa de mortalidade
no cenário de trauma e muitos pacientes morrem logo após chegarem ao hospital.
Contudo, muitas dessas mortes poderiam ter sido evitadas por meio de um
diagnóstico precoce e tratamento adequado.

Uma informação chocante é que apenas 10% dos
traumas torácicos contusos e 15-30% dos traumas torácicos penetrantes requerem
intervenção cirúrgica, ou seja, a maioria pode ser tratada com
procedimentos simples, como o controle das vias aéreas e a descompressão
torácica com agulha, dedo ou tubo.

Sendo assim, precisamos estar atentos para realizar um
atendimento inicial de qualidade e o mais rápido possível, sendo que ele
consiste em:

• Atendimento inicial com reanimação das funções vitais;
• Atendimento secundário;
• Tratamento definitivo.

Precisamos fazer um diagnóstico e intervenção rápida
justamente devido as consequências fisiológicas dessa condição, dentre
elas:

• Hipóxia: baixa oxigenação dos tecidos;
• Hipercapnia: aumento do gás carbônico plasmático;
• Acidose: redução do pH sanguíneo.

Todas essas consequências a longo prazo podem levar a
disfunções orgânicas graves, mas este artigo tem como objetivo preparar o
estudante para prestar um atendimento de excelência. Sendo que iremos focar nas
lesões ameaçadoras à vida no trauma torácico.

Avaliação
primária

Assim como em todos os pacientes vítimas de trauma, nosso
atendimento se inicia no manejo das vias aéreas (A), visto que a hipóxia é um
dos causadores de morte mais rápidos.

A)    
Obstrução das vias aéreas

A obstrução de vias aéreas geralmente é resultado de
edema, sangramento ou vômito broncoaspirado, condições que podem afetar
diretamente as trocas gasosas, sendo, então, de extrema importância que você
inspecione a cavidade oral e faringe do seu paciente, em busca de corpos
estranhos.

Caso encontre obstruções aéreas, a solução geralmente é
bem simples:

• Conteúdo líquido: aspiração;
• Conteúdo sólido: retirar com dedo em garra.

Além disso, você deve avaliar se uma via aérea definitiva
é necessária.

Lesão da árvore traqueobrônquica

É uma lesão rara, mas potencialmente fatal, tanto que a
maioria dos pacientes morrem na cena e os que alcançam o hospital com vida têm
uma alta taxa de mortalidade devido às lesões que comprometem a perviedade das
vias aéreas.

Alguns achados clínicos entregam a lesão de arvore
traqueobrônquica, dentre eles:

• Fratura Palpável;
• Enfisema subcutâneo;
• Rouquidão;
• Hemoptise.

E, ao notar esse sinal, você deve acionar imediatamente
um cirurgião para promover uma via aérea definitiva nesse paciente.

B) Problemas na ventilação

Nessa etapa, o paciente deve estar com o pescoço e tórax
expostos, para que você possa realizar algumas ações essenciais no exame físico
torácico, dentre elas:

• Inspecionar o pescoço, buscando por alterações nas veias, e
  tórax, buscando o uso musculatura acessória, como a presença de retrações
  nos músculos intercostais e supraclaviculares;
• Auscultar o tórax, justamente para perceber se há
  alguma anormalidade respiratória, como creptos ou estertores;
• E, por fim, palpar o pescoço e tórax em busca de
  possíveis lesões.

Pneumotórax hipertensivo

Se desenvolve quando o ar entra na cavidade pleural por
meio de uma válvula unidirecional, ou seja, o ar apenas entra, não sai.

Sendo assim, o ar presente aumenta a pressão na
cavidade torácica, causando algumas repercussões, dentre elas:

• Compressão do pulmão unilateral;
• Desvio do mediastino para o lado contralateral: é
  exatamente por isso que o desvio de
  traqueia é um dos achados clínicos mais marcantes dessa condição;
• Estase de jugular: com toda
  essa compressão, o paciente sofre uma redução do retorno venoso, acumulando
  sangue na veia jugular que, por ser superficial, fica evidente na inspeção do
  pescoço.

O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é
essencialmente clínico, por isso, você que está lendo esse resumo, deve evitar
pedir exames de imagem, para que o tratamento imediato não seja prejudicado. No
máximo, um eFAST, já que é prático e realizado rapidamente. Mas, para nem
precisar disso, preparei uma tabela para te ajudar a fixar os achados
clínicos dessa condição:

[Inserir uma linha inicial na tabela que funcione como título de cada
coluna, permitindo ao leitor o entendimento da tabela. Ex.: “Causa” e
“Sintoma”.]

O pneumotórax hipertensivo necessita de descompressão
imediata, sendo assim, nossa conduta inicial é realizar uma punção de alívio que,
bem-sucedida, converte-o em pneumotórax simples. No entanto, é necessário
realizar o tratamento definitivo que se dá por meio da drenagem torácica.

Pneumotórax aberto

Lesões largas na parede torácica que permanecem abertas
podem resultar em um pneumotórax aberto. Quando a lesão é maior que 2/3 do
diâmetro da traqueia, o ar passa preferencialmente por ela, causando também
uma compressão do pulmão, impossibilitando uma ventilação adequada podendo
resultar em hipóxia e hipercapnia.

Os sintomas dessa condição são:

• Dor torácica;
• Taquipneia;
• Dispneia;
• MV abolidos.

O tratamento precoce pode ser feito até mesmo no
pré-hospitalar, ao colocar um Curativo de Três Pontas – o qual forma uma
válvula unidirecional impedindo a entrada do ar, permitindo apenas sua saída. Em
sequência, também deve ser realizado o tratamento definitivo por meio da drenagem
torácica.

C) Problemas na circulação

É exatamente nessa etapa que iremos buscar por sinais de
hemorragia e de choque, sendo assim, as principais lesões torácicas que afetam
a circulação são:

• Hemotórax Maciço;
• Tamponamento Cardíaco.

 Hemotórax maciço

• Hemotórax = sangue na
  cavidade pleural.
• Maciço = mais de
  1.500ml de sangue, ou seja, mais de 2/3 do volume sanguíneo. 

Quanto à macicez, só há a conclusão após drenar e
analisar a quantidade, mas o diagnóstico desse quadro clínico pode ser
realizado ao notar os sinais de choque, afinal, 2/3 do sangue é muito para ser
perdido.

Diagnóstico e
tratamento

Inicialmente, devemos entender que raramente o sangue na
cavidade pleural irá preenchê-la suficientemente para causar um desvio de
mediastino e de traqueia. Além disso, o paciente pode apresentar precocemente
uma estase de jugular, devido à redução do retorno venoso, mas lembre-se de que
ele está perdendo muito sangue, um quadro hipovolêmico, então esse sinal pode
não aparecer. OBS.: Para deixar claro, se esses sinais podem aparecer, mas não
é o comum, o que é comum, então?

Nesse quadro, são os murmúrios vesiculares abolidos
e macicez da percussão pulmonar, justamente devido à presença de sangue.
Além disso, os clássicos sinais de choque:

• Hipotensão;
• Taquicardia;
• Pele pálida e fria;
• Cianose (tardia).

Tendo diagnosticado, então, podemos partir para o manejo.

Se você pensou em descompressão torácica, acertou. Mas,
simultaneamente, deve ser realizada uma reposição volêmica e, para isso, devem
ser utilizados cristaloides e transfusão sanguínea.

ATENÇÃO: Se, ao realizar a drenagem, ocorrer um retorno
imediato de 1,5L, ou a uma velocidade ≥
200ml/h, por 2-4 horas, indica-se toracotomia
de urgência.

Tamponamento cardíaco

O mecanismo do tamponamento cardíaco se
dá por um acúmulo de fluido dentro do saco pericárdico, o que irá comprimir o
coração, comprometendo diretamente sua contratilidade. Nesse caso, iremos
buscar pela clássica tríade de Beck:

• Bulhas hipofonéticas*;
• Estase de Jugular**;
• Cai pressão (hipotensão).

*Pode ser difícil escutar no barulho da sala de
emergência.

 **Pode não estar
presente devido à hipovolemia.

Sendo assim, você deve estar atento a outros sinais,
como:

Sinal de Kussmaul: Aumento da
pressão venosa durante a inspiração espontânea.

Ritmo AESP: Como o nome já sugere, é a presença de
atividade elétrica sem a identificação do pulso.

Para confirmação diagnóstica, podemos usar uma USG Fast
(janela pericárdica) – 90 a 95% de acurácia no diagnóstico – ou até mesmo um
ecocardiograma. 

Quanto ao tratamento, uma toracotomia/esternotomia de urgência deve ser indicada e também
associada a uma reposição volêmica, para melhorar a pressão venosa e o débito
cardíaco, enquanto o paciente é preparado para os procedimentos cirúrgicos.

Se a intervenção cirúrgica não for uma possibilidade
imediata, a pericardiocentese pode ser usada como medida temporária, porém
você deve se atentar a duas questões:

1. A inserção às cegas da agulha está muito associada com
   complicações e, por isso, é indicado realizar o procedimento guiado por USG;
2. Esse tratamento não é definitivo e o paciente precisa
   passar por uma abordagem cirúrgica o quanto antes.

Para complementar seu conhecimento sobre essas lesões
ameaçadoras à vida no trauma torácico, deixo aqui o resumo da minha página https://www.instagram.com/p/CBTyPZygclG/?utm_source=ig_web_copy_link

Autora: Maria Karolina Velame Souza
Santos           

Instagram: @karolvelame