O trauma no paciente pediátrico
O trauma permanece como a principal causa de morte e incapacidade nos pacientes pediátricos. As mortes causadas por ferimentos, intencionais ou não, são responsáveis por mais anos potenciais de vida perdidos na população com menos de 18 anos do que morte infantil repentina e inexplicável, câncer e doenças infecciosas combinadas.
Segundo informações do Ministério da Saúde, mais de um terço dos traumas admitidos em prontos-socorros ocorre na faixa etária pediátrica, sendo de 14 a 20% na faixa de 0 a 9 anos de idade, de 9 a 10% na faixa de 10 a 14 anos e 8 a 9% na faixa de 15 a 19 anos. Diferentemente dos adultos, as crianças necessitam recuperar-se dos efeitos do trauma e continuar seus processos de crescimento e desenvolvimento, e mesmo lesões de pequena monta podem levar a um período prolongado de incapacidade, às custas de reações de natureza emocional e orgânica. O trauma pediátrico desarranja a estrutura familiar: cerca de dois terços dos irmãos de uma criança traumatizada desenvolvem dificuldades emocionais e afetivas. A longo prazo, a criança traumatizada pode desenvolver até mesmo distúrbios de aprendizado. Ossobreviventes de traumas na infância podem sofrer de incapacidade para o resto da vida e exigir cuidados especializados de longo prazo.
Cerca de 80% dos traumas são contusos, representados por acidentes automobilísticos, bicicletas e quedas. Nos primeiros, as lesões mais comuns são o traumatismo cranioencefálico e as lesões da coluna cervical – devemos lembrar que o traumatismo da cabeça é a causa mais comum de óbito da criança após um acidente.
As quedas de altura causam lesões cranianas, fraturas de ossos longos e lesões do tronco, e sua gravidade está diretamente relacionada a magnitude do deslocamento cervical.
O afogamento é causa significativa de mortes e sequelas neurológicas em crianças menores de 04 anos de idade. Dados apontam que, para cada criança que morre devido a submersão, outras 6 são hospitalizadas e, aproximadamente, 20% terão sequelas neurológicas graves.
Cerca de 80% das mortes por queimaduras ocorrem em ambientes domésticos.
As lesões penetrantes são frequentemente fatais e, lamentavelmente, sua incidência vem aumentando, principalmente entre os adolescentes.
Particularidades gerais do trauma na infância
Comparativamente aos adultos, as crianças apresentam maior frequência de lesões multissistêmicas, decorrentes da maior absorção de energia por unidade de área devido menor massa corporal.
A perda de calor é um fator importante na criança e a hipotermia pode desenvolver-se rapidamente, em função da exposição do acidentado às temperaturas ambientais e à infusão de líquidos endovenosos na reposição volêmica.
Nas crianças mais jovens é comum a instabilidade emocional, que leva frequentemente a um comportamento agressivo na presença de estresse, dor ou percepção de ambiente hostil. Durante o atendimento, a criança ferida pode ter dificuldades em lidar com os responsáveis, que estão ansiosos e preocupados. Assim, sempre que possível, mantenha os pais em contato físico e verbal com o paciente. É também possível pedir que eles auxiliem no atendimento segurando algum equipamento e explicando tudo o que está sendo feito, de modo a trazer conforto a toda a família.
Particularidades anatômicas e fisiológicas
O crânio oferece uma proteção inadequada para o cérebro da criança, que apresenta uma maior quantidade de conteúdo aquoso e ainda não está completamente mielinizado. Como a mielina ajuda a proporcionar a estrutura ao cérebro, sua falta torna-o muito mais suscetível às lesões difusas. Alterações como o edema cerebral e a lesão axonal difusa são mais comuns na criança do que em qualquer outra faixa etária. O edema associa-se à perda da autorregulação da pressão arterial que resulta em anóxia (através da paralisia vasomotora arteriolar e aumento do volume sanguíneo encefálico e aumento da PIC).
Devido a maior relação entre o tamanho da cabeça e o restante do corpo torna-se mais provável uma lesão cervical, no entanto, a lesão medular é mais frequente em adultos.
A diferença anatômica mais importante em relação ao trauma entre adultos e crianças são as vias aéreas.
- Os tecidos moles (língua, tonsilas palatinas) são relativamente maiores, quando comparados com a cavidade oral, o que dificulta a visualização da laringe e facilita a obstrução total da via aérea devido a queda posterior da língua.
- A laringe da criança tem formato cônico e é mais anteriorizada.
- As vias aéreas pediátricas são mais estreitas em todos os níveis, principalmente ao nível da cartilagem cricóide, e mais facilmente se obstruem por muco, sangue ou corpos estranhos.
- A epiglote é mais cefálica, flexível e tem caracteristicamente formato “em ômega”.
A caixa torácica da criança conta com uma estrutura óssea mais cartilaginosa, com maior complacência, e contusões pulmonares e miocárdicas podem ocorrer sem fraturas costais ou outros sinais de trauma. A presença de fraturas costais deve levantar a hipótese de grande transferência local de energia, comumente associada a lesões viscerais graves.
A parede abdominal fina proporciona pouca proteção aos órgãos parenquimatosos (que na criança são proporcionalmente maiores) e do abdome superior, aumentando a incidência de lesões, inclusive do pâncreas. Estas costumam ser mais extensas e profundas porque os órgãos possuem cápsulas mais espessas e elásticas.
O periósteo é mais espesso e elástico, justificando a ocorrência de fraturas incompletas ou completas sem desvio.
Crianças têm perdas insensíveis de água aumentadas em relação aos adultos, em virtude da maior relação entre a área de superfície e a massa corpórea. Os estoques de glicogênio são escassos, associados a maior taxa metabólica e fazem com que a hipoglicemia seja comum em situações de estresse.
Diferentemente dos adultos, em que a principal etiologia da parada cardiorrespiratória é de origem cardíaca, nas crianças é mais comumente associada a desordens respiratórias e ao desenvolvimento do choque circulatório progressivo.
Atendimento inicial à criança politraumatizada
O atendimento inicial é baseado no método ABCDE, similar à abordagem dada ao adulto, com a atenção inicial dirigida a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, ventilação e circulação, incluindo o controle do sangramento, tratamento do choque circulatório e das lesões torácicas com risco iminente de vida.
Vias aéreas e estabilização da coluna cervical
Tem como objetivo restaurar ou manter a oxigenação tecidual adequada. A criança deve ser colocada na “posição do cheirador”: em uma superfície rígida, de modo a manter o plano da face em paralelo à prancha de imobilização.
Devemos atentar para as diferenças anatômicas que existem entre os lactentes jovens e as crianças maiores: nos primeiros meses de vida, o occipício é proeminente e pode causar uma flexão excessiva da cabeça, sendo necessário o uso de coxim sobre os ombros para alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo. Nas crianças maiores, pode-se dispor do uso do coxim sobre o osso occipital, lembrando sempre de não hiperestender o pescoço, principalmente nas suspeitas de lesões medulares. Caso seja necessário, pode-se lançar mão das manobras de chin lift ou jaw thrust para abertura da via aérea.
Caso a criança esteja inconsciente, podem ser usados meios mecânicos para a manutenção da patência das vias aéreas, como a cânula de Guedel. Atentar-se para o fato de que, no paciente pediátrico, a introdução da cânula dá-se em sua posição anatômica, ou seja, a ponta da cânula é introduzida na cavidade oral com sua face voltada para a língua, e não para o palato seguida por rotação, como ocorre nos pacientes adultos.
Como escolher o tamanho correto da cânula de Guedel: ela deve preencher a distância entre a rima labial e o ângulo da mandíbula do paciente.
Podemos usar os dispositivos supraglóticos para a manutenção da via aérea da criança, como a máscara laríngea. Seu tamanho é facilmente escolhido seguindo a recomendação de peso do paciente que vem no verso da embalagem do produto. Para a escolha do tubo laríngeo, a cor do dispositivo tem relação direta com o peso da criança.
Devemos indicar uma via aérea definitiva na criança quando houver: parada respiratória, insuficiência respiratória, coma (escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8), obstrução de vias aéreas, necessidade de suporte ventilatório prolongado. A escolha do tamanho do tubo endotraqueal, para pacientes acima de 2 anos de idade, pode ser dada por uma regra prática.
Para tubo endotraqueal sem cuff:
- Tubo endotraqueal (em mm) = idade (em anos) / 4 + 4.
Para tubos endotraqueais com cuff:
- Tubo endotraqueal (em mm) = idade (em anos) / 4 + 3,5.
Respiração e ventilação
Não devemos esquecer que a principal causa de parada cardiorrespiratória em pacientes pediátricos é a hipóxia, que pode ocorrer devido à hipoventilação.
Observemos as frequências respiratórias normais de acordo com as faixas etárias:
- Até 2 meses: até 60 irpm;
- 2 meses a 12 meses: até 50 irpm;
- Lactentes: até 40 irpm;
- Pré-escolares: até 30 irpm;
- Adolescentes: até 20 irpm.
Circulação
Crianças apresentam maiores reservas fisiológicas, de forma que os sinais vitais podem permanecer normais mesmo em situação de choques graves.
Devem ser estabelecidos dois acessos venosos calibrosos, preferencialmente pela via percutânea. A dificuldade na obtenção de um acesso venoso periférico não deve atrasar o tratamento do paciente e pode ser obtida uma via de acesso intraóssea.
Qualquer droga que possa ser administrada pela via endovenosa pode ser também administrada pela via intraóssea, que é rápida e efetiva, com tempo menor do que 20 segundos para atingir a circulação sistêmica.
O local preferido para esse tipo de punção é a tíbia proximal (1 a 3 cm abaixo da tuberosidade medial e medialmente ao platô tibial), com a introdução da agulha em direção distal para não lesionar a cartilagem de crescimento.
Outros locais possíveis para essa punção são: fêmur distal, maléolos lateral ou medial e as cristas ilíacas.
Devemos fazer as reposições volêmicas com solução cristalóide em bolus iniciais de 20 ml/kg, com reavaliações contínuas do paciente.
Observemos os sinais vitais de acordo com a faixa etária:
- Até os 6 meses: 160-180 bpm;
- Lactentes: até 160 bpm;
- Pré-escolares: até 120 bpm;
- Adolescentes: até 100 bpm.
Para o cálculo da pressão arterial, podemos usar a fórmula:
PAS = 70 + 2x idade (em anos) – percentil 5 da pressão para idade, ou seja, abaixo disso consideramos hipotensão arterial.
PAD = ⅔ PAS
PAS: pressão arterial sistólica/ PAD: pressão arterial diastólica.
Exame neurológico
A escala de coma de Glasgow é igual tanto na avaliação da abertura ocular quanto na resposta motora para adultos e pacientes pediátricos, porém ocorre uma adequação da resposta verbal em crianças na fase pré-verbal, como mostra a tabela a seguir:
Exposição completa e controle da temperatura
A hipotermia prolonga o tempo de coagulação e afeta adversamente a função do sistema nervoso central: lâmpadas de calor e colchões térmicos podem ser necessários para a manutenção da temperatura corporal. Devemos nos atentar ao controle glicêmico da criança, que tem uma tendência aumentada para episódios de hipoglicemia em situações de estresse e para o controle das hemorragias externas.
Os acidentes pediátricos no Brasil em números
Todos os anos, cerca de 3,3 mil crianças de 1 até 14 anos morrem e outras 112 mil são hospitalizadas devido aos acidentes.
Dados da ONG Criança Segura mostram:
Saiba como transportar crianças nos veículos em segurança
Confira mais dicas no site do Ministério da Saúde.
Prevenção dos acidentes na infância
A melhor forma de evitar os acidentes com as crianças é através da prevenção. Aulas de educação no trânsito devem ser oferecidas desde a mais tenra idade nas escolas; pais devem ser orientados sobre a prevenção dos acidentes domésticos nas consultas de rotina de puericultura e desde as consultas pré-natais devem ser informados sobre o transporte seguro de seus filhos nos dispositivos de segurança apropriados. Estes devem ser usados seguindo rigorosamente as especificações de cada fabricante.
Você conhece a Lei Lucas?
Do sofrimento materno após a perda de seu filho Lucas, de 10 anos de idade, devido a um engasgo durante um passeio escolar, surgiu a Lei Lucas. A proposta obriga as escolas, públicas e privadas, de educação infantil e básica a fazerem curso de capacitação de professores e funcionários em noções básicas de primeiros socorros. Conheça mais sobre essa importante história da prevenção dos acidentes infantis.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
. Referências
Academia Americana de Pediatria https://services.aap.org/en/search/?context=all&k=trauma
American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support.
AMARAL Jr Ga. Trauma no paciente pediátrico. Medicina, Ribeirão Preto, 23: 262-281, jul./set. 1999.
Trauma pediátrico: https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331561047Cap_113.pdf
Urgências traumáticas – módulo 3 – Tema 4: trauma pediátrico. PROADISUS. https://www.portaldoconhecimentosus.com.br/rau/images/migrado/2017/11/Tema-4-2.pdf
ONG Criança Segura: https://criancasegura.org.br/
Lei Lucas: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/L13722.htm
Ministério da Saúde. Blog da Saúde: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/promocao-da-saude/53352-saiba-como-transportar-criancas-em-automoveis#:~:text=O%20C%C3%B3digo%20de%20Tr%C3%A2nsito%20Brasileiro,dos%20quatro%20aos%20sete%20anos
