Os traumas graves são capazes de provocar sangramentos maciços que geram alterações hematológicas por si só (choque hipovolêmico) e cujo tratamento para restabelecer a perfusão adequada também prejudica a homeostase sanguínea, promovendo o surgimento de coagulopatias.
Geralmente esses traumas estão ligados a acidentes de trânsito e tentativas de homicídios na faixa etária dos 15 aos 29 anos, sendo expressivo em número de óbitos.
Coagulopatia e coagulação
A definição de coagulopatia é uma falência sanguínea em responder a uma lesão (que pode ser um trauma, cirurgia ou outro procedimento invasivo). Para uma melhor compreensão dessa disfunção, é necessário que se entenda como funciona a coagulação em condições normais.
A coagulação sanguínea é promovida pela ligação do fator VII ao fator tecidual, formando o complexo fator tecidual-fator VII ativado que deriva a cascata de coagulação através da via extrínseca.
Logo ocorre a ativação de outros fatores de coagulação e atuação das plaquetas para a produção da rede de fibrina. Em seguida, para regulação da coagulação, é ativada a via de fibrinólise (gera d-dímeros), que previne a coagulação excessiva.
São dois os mecanismos responsáveis pela coagulopatia associada ao trauma – a Coagulopatia Aguda Traumática e a Coagulopatia Iatrogênica (CI).
Sendo que o primeiro é desencadeado imediatamente após a lesão (endógeno – relacionado a inflamação, hipoperfusão, trauma tissular, ativação simpática e fibrinólise. Já a Coagulopatia Iatrogênica (exógena – desencadeada pela reposição volêmica excessiva ou inadequada – hemodiluição e depleção de fatores de coagulação).
Choque hipovolêmico
O choque hipovolêmico é responsável por 30 a 40% das mortes dentro de 24 horas iniciais do trauma, sendo uma das principais causas de mortes evitáveis. Com isso, estratégias para a reanimação volêmica do traumatizado foram se alterando com a finalidade de restabelecer a perfusão tecidual sem deixar de abordar as coagulopatias.
Os mecanismos de coagulação são uma cascata bioquímica (cadeia de reações) que controlam pequenas perdas sanguíneas, mas a perda excessiva de sangue faz com que se percam fatores de coagulação e plaquetas (esgotamento de substratos).
Os efeitos anteriormente descritos, promovem a tríade letal do trauma – que tem como componentes a acidose (ph< 7,2), hipotermia (temperatura inferior a 35 graus Celsius) e um ciclo vicioso e fatal de hemorragia.
Níveis de perda sanguínea
Para saber repor adequadamente os fluídos, é necessário estimar a quantidade de sangue perdida. Para isso, utiliza-se como referência a escala de Basket, que está representada a seguir.
Tríade letal
A condição de perda de volume sanguíneo ou reposição errônea de cristaloides pode gerar a Tríade letal (“Lethal Triad”), que consiste em um desarranjo metabólico derivado de exaustão fisiológica devido a acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia.
Acidose
A hipoperfusão dos tecidos altera o metabolismo celular, a obtenção de ATP passará a ser anaeróbica, gerando lactato (acidose metabólica) que diminuirá o pH sanguíneo. Essa redução do pH afeta a atividade do fator VII de coagulação (tem função reduzida em torno de 90% quando o pH sanguíneo é reduzido de 7,4 para 7,0).
Outros fatores que pioram o quadro da acidose são: uso excessivo de soro fisiológico (acidose metabólica hiperclorêmica), múltiplas transfusões sanguíneas, função miocárdica reduzida.
Hipotermia
A hipotermia consiste na queda da temperatura corporal central para temperatura abaixo de 35ºC. Esse fator também afeta a cascata de coagulação, através da restrição enzimática do fator de von Willebrand (gerando disfunção plaquetária; inativação dos fatores de coagulação temperatura-dependentes, promovendo alterações endoteliais e sistema fibrinolítico). Esse quadro clínico está vinculado com o tempo de espera para o resgate/atendimento, vestimentas molhadas, abertura de cavidades, hemorragia (menor disponibilidade de O2 para a produção de calor), uso de fluidos endovenosos não aquecidos e perda da capacidade corpórea de termorregulação.
A perda de calor corpóreo também promoverá a vasoconstrição periférica, reduzindo a perfusão das extremidades, culminando na conversão do metabolismo aeróbico em anaeróbico e reforçando o processo de acidose metabólica.
A hipotermia pode causar arritmias ventriculares, diminuição da pós-carga, maior resistência vascular periférica e desvio da curva de dissociação de oxigênio para a esquerda. Relatos evidenciam mortalidade de 100% em pacientes com temperatura abaixo de 32ºC e supressão do sistema imune durante o processo da hipotermia.
Prevenção
Para que não ocorra a tríade letal, existe o protocolo de Reanimação de Controle de Danos, conceito recente na abordagem do paciente traumatizado, emprega três conceitos principais:
- uso limitado de cristaloides (não diluir dos fatores de coagulação, não aumentar a pressão arterial, não promover deslocamento de coágulos…),
- reanimação balanceada (proporção de 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas) e
- hipotensão permissiva (manter a PA sistólica entre 70-90 mmHg e PAM=50 mmHg – evitar a exacerbação da hemorragia por ruptura hidrostática do coágulo).
Conclusão
Cerca de 3 a 4% dos traumas gera sangramentos graves, que necessitam de transfusão sanguínea maciça (10 unidades de concentrado de hemácias) e seu índice de mortalidade alcança 45% e é uma das principais causas de mortes evitáveis.
A compreensão do choque hipovolêmico e coagulopatia no trauma, implica em conhecer o uso limitado de cristaloides, reanimação balanceada, hipotensão permissiva, indicação do ácido tranexâmico e do protocolo de transfusão maciça. A hemodiluição e a hipotermia são os fatores evitáveis, o médico deve estar sempre atento em manter o paciente aquecido com mantas térmicas, fluídos aquecidos e evitar a desnecessária infusão fluídos.
É interessante também o incentivo por novos estudos a fim de que se estabeleça o manejo mais adequado para o paciente vítima de trauma, com a finalidade de evitar o óbito, que é uma das consequências mais comuns.
Autora: Gabrielle Schneid
Instagram: @g.schneid
Referências:
American College of Surgeons. ATLS. Advenced Trauma Life Support. 10th ed. 2018.
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