Introdução
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) prevê que, entre os anos de 2010 e 2050, a população sexagenária brasileira triplique em termos absolutos, podendo chegar a 66,5 milhões de indivíduos. Com o aumento do número de idosos, bem como o aumento da expectativa de vida populacional brasileira, torna-se cada vez mais importante saber as especificidades do paciente idoso, de modo a manejar adequadamente esses indivíduos em situações de trauma e emergências clínicas.
As principais causas de traumas em idosos são quedas, acidentes com veículos automotores e atropelamento. Vale ressaltar que o atendimento nessas situações deve seguir os mesmos parâmetros do paciente adulto e que se deve atentar ao fato que a maioria dos atendimentos acontece com idosos frágeis, com múltiplas comorbidades e em uso de polifarmácia. Deve-se considerar também apresentações atípicas de doenças agudas, uma vez que idosos podem cursar com sintomas inespecíficos e tal situação pode retardar a avaliação, bem como subestimar riscos devido à falta de sintomas clássicos de alarme, presentes tipicamente em adultos jovens.
Outras causas de atendimento de emergência, além do trauma, são: doenças cardiovasculares, principalmente a insuficiência cardíaca; cerebrovasculares (destaque para o AVE isquêmico); respiratórias (asma descompensada e DPOC); infecciosas (com destaque para infecções do trato respiratório e urinário); delirium; reações adversas a fármacos e distúrbios hidroeletrolíticos (principalmente do sódio).
Avaliação clínica
É necessário lembrar que certas alterações fisiológicas do processo de envelhecimento podem aumentar o risco de quedas e acidentes. A título de ilustração pode-se citar: a diminuição da acuidade visual e da audição, o alentecimento da marcha e a diminuição dos reflexos. Para ler mais sobre essas alterações veja também: https://www.sanarmed.com/o-que-voce-precisa-saber-sobre-a-fisiologia-do-envelhecimento-colunistas
Na emergência, o idoso deve ser atendido seguindo os mesmos parâmetros do adulto jovem preconizados pelo ATLS, porém tendo sempre em mente algumas possíveis peculiaridades, como alterações decorrentes da senescência, alterações anatomofuncionais, presença de comorbidades, polifarmácia e reforçar certas informações da história clínica com o cuidador caso o paciente tenha algum tipo de déficit cognitivo ou demência.
De um modo geral, a história clínica deve seguir as bases da anamnese geriátrica, incluindo a história da doença atual (HDA), aspectos socioeconômicos que possam explicar ou justificar a HDA e que, porventura, possam interferir nos cuidados após a alta hospitalar. Além disso, deve conter também informações relativas ao suporte familiar e à rede de apoio do paciente, bem como deve ser traçado um plano de cuidados que busque arrefecer as recorrências de doença aguda ou de trauma e que melhore a adesão terapêutica no caso de pacientes com doenças crônicas.
Ademais, o profissional da saúde deve estar familiarizado com manifestações atípicas, sintomas inespecíficos e com ausência de sinais de alarme que podem estar presentes nesse segmento populacional. Pode-se citar como exemplo dessas situações a piora cognitiva e as alterações no ciclo sono-vigília em quadros de infecções agudas ou a ausência de dor torácica típica em quadros de síndromes isquêmicas agudas.
No que se refere ao exame físico, pode não traduzir o verdadeiro nível de gravidade, pois pode ser bastante inespecífico, principalmente nos estágios iniciais de quadros agudos. Com isso, a suspeita clínica quanto à gravidade é o fator mais importante na abordagem de pacientes idosos com doenças agudas, especialmente, em estágios iniciais. Vale ressaltar que é de suma importância estar sempre alerta para quadros de desidratação, assim como quadros de hipovolemia ou sangramento ativo.
Os sinais vitais devem ser avaliados de forma seriada, uma vez que podem estar falsamente normais no início do quadro clínico devido ao uso de medicações que o paciente possa fazer, por exemplo, uso de betabloquedores que podem mascarar a resposta cardiovascular à hipovolemia.
A pressão arterial (PA) deve ser aferida em duas posições, sendo fundamental a aferição em ortostatismo, tendo em vista que a presença de hipotensão ortostástica pode ser um sinal precoce de sangramento oculto grave e tal quadro leva a queixas frequentes na emergência de sintomas como tontura postural e, até mesmo, síncope.
É necessário estar familiarizado com o fato de que o rebaixamento sensorial do idoso não é manifestação exclusiva de doenças neurológicas, podendo ser um dos primeiros sinais de várias doenças clínicas e cirúrgicas. Além disso, deve-se ter em mente que a aplicação da escala de coma de Glasgow pode ter interferência caso o paciente tenha déficit cognitivo ou apresente problemas auditivos.
No que tange a avaliação do sistema respiratório, deve-se dar maior importância quando o idoso apresenta assimetrias de ausculta, uma vez que podem indicar derrame pleural unilateral ou atelectasia por hipoventilação; estertores bolhosos grosseiros unilaterais; o uso de musculatura acessória; taqui ou bradipneia e respiração de Cheynes-Stokes.
Trauma no idoso
Certas alterações fisiológicas do envelhecimento, já supracitadas, acabam tornando o idoso mais suscetível a traumas, como quedas e outros acidentes. Ademais, esse segmento populacional tem mais probabilidade de ser hospitalizado em decorrência de complicações do trauma e sua morbimortalidade é maior devido à presença de múltiplas comorbidades; à menor reserva fisiológica, implicando em menor reserva cardiopulmonar, diminuição da função renal, dificuldades na regulação hidreletrolítica e resposta endócrino-metabólica inadequada; e à polifarmácia.
O processo de senescência também provoca no idoso uma fragilidade dos tecidos responsáveis por promover a sustentação do organismo. Essa fragilidade tissular pode fazer com que o trauma, freqüentemente, tenha múltiplas lesões, uma vez que um trauma pequeno pode acabar acometendo estruturas e órgãos mais distantes do local diretamente envolvido no mecanismo do trauma. Com isso, toda situação de trauma no idoso deve ser avaliada como um possível politrauma.
É necessário descontinuar qualquer medicação que não seja essencial ao paciente. Além disso, deve-se evitar suspender medicamentos que estejam relacionados com Síndrome de retirada, por exemplo, benzodiazepínicos, corticóides, antipsicóticos, betabloqueadores, inibidores de recaptação de serotonina e antidepressivos tricíclicos. No entanto, essas medicações precisam ser retiradas caso tenha indicação devido ao quadro clínico, como é o caso de situações que envolvam hipotensão ou rebaixamento sensorial.
Emergências clínicas
Doenças cardiovasculares
- Crise hipertensiva
– O paciente cursa com elevação da PA de modo rápido, intenso e sintomático que pode cursar com ou sem risco de deterioração rápida de órgãos-alvo, podendo levar a um risco imediato à vida. Esse quadro clínico pode se caracterizar como uma emergência ou como urgência, dependendo dos sintomas do paciente.
– Deve-se atentar para os casos de pseudocrise hipertensiva que ocorrem quando os pacientes hipertensos, em tratamento, não controlados, são encaminhados para o serviço de emergência com um aumento da PA e estão oligo ou assintomáticos. Esses pacientes podem apresentar uma elevação da PA de caráter transitório causada por evento emocional ou doloroso.
- Síndrome coronariana aguda
– 60% dos pacientes admitidos em um hospital por causa de IAM possuem idade igual ou superior a 65 anos.
– Dor e desconforto torácico são os sintomas mais comuns. Entretanto, idosos pode cursar com outras queixas decorrentes de isquemia, como edema pulmonar, síncope, AVE ou confusão mental.
- Insuficiência cardíaca
– A incidência, assim como a prevalência em idoso acima de 65 anos tem aumentado.
– É mais frequente em homens do que mulheres. Embora a descompensação seja mais comum no sexo feminino (em decorrência da maior longevidade das mulheres).
Doenças respiratórias
- Insuficiência respiratória aguda (IRpA)
– Disfunção súbita em qualquer região do sistema fisiológico responsável pela hematose.
– O principal sintoma é a dispnéia, mas também podem aparecer sinais de cianose, taquipneia ou hipoventilação e, até mesmo, parada respiratória.
– Uma anamnese e avaliação da história clínica minuciosas são essenciais para o fechamento do diagnóstico, devem ser investigados a intensidade, rapidez do aparecimento e evolução da dispnéia; como também se existe relação com atividade física, posição e período do dia. Além disso, deve-se excluir a possibilidade de angina e dor de origem neuromuscular.
- Pneumonias
– Tem incidência aumentada nos períodos de surtos de gripe. Fato esse que eleva o número de internações por PAC. Por isso é tão importante que esse segmento populacional seja vacinado com a pneumocócica.
– Idosos com PAC tem cerca de 4 vezes mais internações do que adultos jovens.
Doenças neurológicas
- AVE
– Tem incidência aumentada com a idade.
– Importante causa de incapacidade e morte no Brasil.
– 80% são de origem isquêmica cujos mecanismos fisiopatológicos são: trombose de grandes e pequenas artérias ou embolia de origem cardíaca.
- Síncope
– Na maioria dos casos ocorre redução temporária e súbita da pressão que gera como consequência uma diminuição temporária do fluxo de sangue para a região cerebral.
– Convulsão é um importante diagnóstico diferencial. Na síncope, tem-se uma recuperação rápida e o estado de confusão não é prolongado. Já um quadro sugestivo de convulsão pode conter: incontinência urinária, perda prolongada de consciência com retorno gradual, aura no pródromo, movimentos repetitivos, diplopia e cefaléia.
Delirium
– É o transtorno psiquiátrico mais comum em idosos hospitalizados.
– Síndrome de início súbito, possui curso flutuante e se manifesta com comprometimento das funções cognitivas, alteração do ciclo de sono-vigília e da atenção.
– Depressão, demência e psicose são importantes diagnósticos diferenciais.
– Delirium pode ser o primeiro e único sinal clínico de IAM, pneumonia, sepse ou distúrbios hidreletrolíticos em idosos que estão hospitalizados.
– Em casos graves pode causar morte. Por isso, é de suma importância a identificação precoce dessa síndrome para que ocorra imediata investigação da causa base e o tratamento seja feito o mais rápido possível.
– Quanto mais cedo é feito o tratamento melhor é o prognóstico.
Veja mais sobre delirium em:
https://www.sanarmed.com/delirium
https://www.sanarmed.com/delirium-o-que-voce-tem-que-saber-colunistas
Autora: Vittória Dorys – @vittoriadorys
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A.. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição.
Advanced Trauma Life Support- ATLS – 9ª ediçãoTrauma em idosos atendidos no pronto atendimento da emergência do Hospital de Base – https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-514616 –
