A bexiga é um órgão do sistema urinário, situado no assoalho pélvico e que se continua com a uretra. A sua principal função é armazenar urina antes de ser eliminada do corpo.
A lesão do trato urinário inferior pode ocorrer devido a um trauma fechado, penetrante ou iatrogênico. Lesões vesicais são raras, isso se deve por conta da sua posição dentro do anel pélvico, ficando protegida de ferimentos penetrantes e de traumas fechados.
Aproximadamente 70% dos pacientes, com lesões na bexiga, causadas por traumas fechados, apresentam como principal causa a fratura pélvica. Outras lesões, sincronicamente, estão as fraturas de ossos longos, lesões no sistema nervoso central e no tórax.
Rupturas simultâneas da bexiga causadas por trauma externo ocorrem em 10%-29% de pacientes masculinos com ruptura traumática da uretra prostatomembranosa. Além disso, o trauma externo pode acontecer devido à perfurações ou danos no abdome inferior, pelve ou períneo. A causa mais comum de trauma externo levando à ruptura da bexiga é por acidente de veículos, quando o paciente está usando o cinto de segurança, e com a bexiga distendida.
Classificação
As lesões decorrentes dos traumas vesicais são classificadas em:
- Lesões penetrantes, fechadas ou contusas: temos a contusão, ruptura extraperitoneal, ruptura intraperitoneal e lesão mista, sendo que a maioria das lesões é extraperitoneal;
- Lesões penetrantes, como procedimentos cirúrgicos (cirurgia urológica, ginecológica e abdominais); violência por arma de fogo, empalhamentos e migração interna por DIU, dreno, prótese de quadril e shunts.
É interessante ressaltar que o grau de distensão da bexiga pela urina determina o seu formato, e, de certo modo, a lesão pode mantê-lo. Por exemplo, uma pressão muito leve pode ser capaz de romper uma bexiga totalmente distendida, todavia, a bexiga vazia raramente é lesada, exceto por ferimentos penetrantes ou por esmagamento.
Segue abaixo a tabela da escala de gravidade da lesão na bexiga, adaptado da “American Association for The Surgery of Trauma (AAST)”.
| Grau | Descrição |
| 1 | Hematoma – contusão, hematoma intramural. Laceração – espessura parcial. |
| 2 | Laceração – laceração da parede da bexiga <2cm. |
| 3 | Laceração – laceração da parede da bexiga extraperitoneal (>2cm) ou intraperitoneal (<2cm). |
| 4 | Laceração – laceração da parede da bexiga intraperitoneal >2cm. |
| 5 | Laceração – laceração da parede da bexiga intraperitoneal ou extraperitoneal, estendendo-se até o colo vesical ou orifício ureteral (trígono). |
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas são geralmente inespecíficos. O sinal mais comum é a hematúria macroscópica (95% dos casos), podendo apresentar também dor pélvica, dor abdominal, retenção urinária, contusão suprapúbica, distensão abdominal e ausência de ruídos hidro-aéreos. Além disso, deve-se atentar ao aumento da creatinina e ureia, que pode ser indicador de fratura vesical.
O extravasamento da urina também pode acontecer, e tem como consequência a formação de edema no períneo, escroto e/ou porção anterior da parede abdominal.
Diagnóstico
O procedimento de diagnostico mais utilizado para trauma vesical é a cistografia retrógrada (pode ser simples ou TC), ela tem 85% a 100% de eficácia, e deve ser realizada em todo paciente com suspeita de trauma vesical. Inicialmente, deve ser realizada uma radiografia simples.
O exame é feito da seguinte maneira: a bexiga deve ser distendida através da instilação de solução salina e de contraste, diluída a 30%, que é introduzida no interior da bexiga previamente esvaziada por meio de um cateter urinário (Sonda de Foley). Deve-se obter, também, uma radiografia após o esvaziamento, pois, algumas vezes, a lesão só aparece nesse momento.
A contraindicação da cistografia retrógrada é somente quando há trauma de uretra.
A combinação de hematúria macroscópica com a fratura pélvica é um indicador para a realização de cistografia. Na emergência, o diagnóstico de fratura pélvica pode ser feito pela compressão lateral da pelve óssea, na qual se pode notar crepitação e dor.
Outro exame feito é a cistoscopia, que é recomendada como exame de rotina após grandes cirurgias ginecológicas e/ou cirurgias para incontinência.
Tratamento
O tratamento varia muito, de acordo com o tipo de lesão.
No trauma fechado:
- Lesão do tipo contuso: não é necessário tratamento, apenas se tiver muita hematúria podemos passar uma sonda;
- Rotura intersticial: se houver hematúria muito grande, colocar a sonda e deixar a bexiga em repouso para que haja a cicatrização;
- Rotura intraperitoneal: a conduta, nesse caso, é cirúrgica, devendo ampliar a própria lesão para que se tenha acesso a todas as paredes da bexiga;
- Rotura extraperitoneais: podem ser tratadas apenas por sondagem vesical de demora por 10 dias, associada ao uso de antibióticos.
No trauma penetrante, a conduta é sempre cirúrgica.
Quando há o envolvimento do colo vesical, presença de fragmentos ósseos na parede da bexiga, ou aprisionamento da parede vesical, é necessário reparo cirúrgico aberto.
Conclusão
Desse modo, faz-se necessário um rápido diagnóstico quando houver alguma lesão vesical, pois as complicações geralmente são secundarias ao diagnóstico tardio. Dentre algumas dessas complicações, temos que as lesões de colo vesical podem causar incontinência urinária, fístula persistente ou estenose e, em geral, são de difícil tratamento; além disso, o extravasamento urinário não tratado pode causar uroascite, íleo paralítico, sepse, peritonite e abcesso, podendo assim, levar à morte do paciente.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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