A mastalgia, ou dor mamária, é uma queixa clínica comum e causa frequente de consultas ginecológicas e mastológicas. Embora não esteja geralmente associada a câncer de mama, a dor nas mamas gera preocupação significativa entre as pacientes, principalmente pelo medo de malignidade. Estima-se que a mastalgia seja responsável por até 50% das consultas relacionadas à mama, sendo mais prevalente entre mulheres em idade reprodutiva.
Classifica-se a dor mamária em mastalgia cíclica, mastalgia não cíclica, de acordo com a sua relação com o ciclo menstrual, e mastalgia extramamária.
Mastalgia cíclica: A dor cíclica, como o nome sugere, afeta certa de 70% das pacientes com diagnóstico de mastalgia. Está associada às flutuações hormonais ao longo do ciclo menstrual, ocorrendo predominantemente na fase lútea, ou seja, após a ovulação e antes do início da menstruação devido a estimulação da proliferação do tecido glandular.
Ao passo que a mastalgia não cíclica não tem relação com o ciclo menstrual e pode ser decorrente de uma série de fatores, como lesões mamárias, doenças inflamatórias ou lesões da parede torácica.
- Seios grandes e pendentes
- Gravidez
- Dieta e estilo de vida
- Terapia de reposição hormonal
- Cistos mamários
- Ectasia ductal
- Mastite
- Hidradenite supurativa.
Enquanto que na mastalgia extramamária, muitas mulheres relatam dor mamária, mesmo quando a origem da dor é outra parte do corpo além das mamas. A inervação da mama se dá pelos nervos intercostais, de T3 a T5, assim qualquer alteração no ao longo desse trajeto pode levar a dor nas mamas.
Embora a dor mamária seja frequentemente benigna, ela pode ser debilitante e interferir significativamente na qualidade de vida, exigindo, portanto, uma abordagem terapêutica adequada e personalizada.
Epidemiologia
Estudos mostram que aproximadamente 70% das mulheres experimentam algum grau de mastalgia em algum momento de suas vidas. A mastalgia cíclica representa cerca de 60% a 70% dos casos e ocorre principalmente em mulheres entre os 20 e 40 anos, enquanto a mastalgia não cíclica é menos comum, mas mais prevalente em mulheres na pós-menopausa.
A mastalgia extramamária, que envolve dor na região torácica, mas não originada na glândula mamária, representa cerca de 10% a 15% dos casos de dor mamária.
É importante destacar que, embora seja altamente prevalente, a mastalgia raramente está ligada ao câncer de mama. Estudos mostram que menos de 1% das mulheres com dor mamária isolada, sem outros sinais de alarme, recebem um diagnóstico de câncer de mama. No entanto, a avaliação cuidadosa e o diagnóstico correto são fundamentais, uma vez que o medo de malignidade é um dos principais fatores que levam as pacientes a buscar ajuda médica.
Fisiopatologia da mastalgia
A fisiopatologia da mastalgia cíclica está intimamente ligada às flutuações hormonais que ocorrem durante o ciclo menstrual, particularmente aos níveis de estrogênio e progesterona. Durante a fase lútea do ciclo menstrual, ocorre um aumento na produção de progesterona, que estimula a proliferação do tecido mamário e o acúmulo de fluidos nas mamas. Esse processo resulta em dor, inchaço e sensibilidade nas mamas.
Do mesmo modo, outra hipótese envolve o papel da prolactina, um hormônio produzido pela hipófise anterior. A prolactina pode aumentar a sensibilidade mamária ao estrogênio, resultando em dor mais intensa. Estudos mostram que mulheres com mastalgia cíclica apresentam níveis de prolactina mais elevados do que aquelas que não têm dor mamária, sugerindo uma hiper-responsividade da glândula mamária a esse hormônio.
Na mastalgia não cíclica, a fisiopatologia é mais heterogênea. As causas podem incluir traumas, infecções (mastite), distúrbios vasculares ou até mesmo dor referida de outras estruturas, como músculos ou costelas. A dor extramamária, frequentemente confundida com mastalgia verdadeira, pode ser causada por condições como a Síndrome de Tietze, caracterizada por inflamação das cartilagens costocondrais.
Quadro clínico da mastalgia
O quadro clínico da mastalgia varia de acordo com a classificação da dor. Na mastalgia cíclica, a dor tende a ser bilateral, difusa e piora no período pré-menstrual. É comum que as pacientes descrevam a dor como um desconforto ou sensação de peso nas mamas, que pode se irradiar para as axilas ou braços. O inchaço mamário também é uma queixa comum, levando muitas pacientes a relatarem uma “sensação de plenitude” nas mamas.
Já na mastalgia não cíclica, a dor geralmente é unilateral e localizada. Pode ser contínua ou intermitente, e as pacientes podem descrever a dor como aguda ou ardente. A ausência de relação com o ciclo menstrual e a presença de outros sintomas, como nódulos ou secreção mamilar, podem sugerir a presença de causas subjacentes que exigem investigação adicional.
As mulheres frequentemente descrevem a dor extramamária como uma dor localizada no tórax ou nas costelas, que geralmente piora com a movimentação ou palpação. Diferenciar mastalgia verdadeira de dor extramamária é crucial para assegurar o manejo adequado da condição.
Diagnóstico de mastalgia
Inicia-se a investigação diagnóstica da mastalgia, através da história clínica e realização do exame físico completo. Durante a anamnese, é importante identificar se a dor é cíclica ou não cíclica, bem como sua intensidade, localização e fatores desencadeantes. É essencial questionar sobre a história familiar de câncer de mama e a presença de fatores de risco para doenças mamárias malignas, incluindo na anamnese as seguintes perguntas:
- Onde na mama, mamilo ou axila ocorre a dor?
- A dor é bilateral?
- Qual é a sensação da dor?
- Quão intensa é a dor?
- Se estiver na pré-menopausa: é fásico, com picos no meio do ciclo e na pré-menstrual?
- Está associado ao uso de pílulas anticoncepcionais orais ou terapia de reposição hormonal?
- Começou após um nascimento recente ou perda ou interrupção da gravidez?
- Está relacionado ao uso vigoroso ou repetitivo do grupo muscular peitoral?
- Existe um problema simultâneo no pescoço, nas costas ou no ombro?
- Existem sintomas sistêmicos ou outros sintomas locais, como febre ou eritema?
- Existe uma história de trauma recente no peito?
- A dor afeta sua capacidade de realizar atividades diárias?
Exame físico
A prioridade do exame físico está na palpação cuidadosa das mamas e das axilas, tanto em posição sentada como supina, a fim de detectar nódulos ou outras anormalidades. Nesse sentido, a presença de nódulos palpáveis, secreção mamilar ou alterações cutâneas deve levantar a suspeita de malignidade, levando o médico a solicitar exames de imagem, como mamografia e ultrassonografia.
Além disso, examina-se a mama em busca de sinais de inflamação ou infecção que indiquem uma etiologia de mastite, se apresentando com uma mama dolorida, inchada e vermelha, além da presença de sinais sistêmicos como febre.
Em mulheres com menos de 40 anos e sem achados clínicos suspeitos, exames adicionais normalmente não são necessários. No entanto, em mulheres com mais de 40 anos ou com achados anormais no exame clínico, recomenda-se a mamografia como primeira linha de investigação. A ultrassonografia mamária pode complementar o diagnóstico, especialmente em mulheres mais jovens com tecido mamário denso.
Tratamento farmacológico
Após a investigação clínica e complementar, quando necessário e a garantia de não haver câncer de mama, 78 a 85% das pacientes com mastalgia se sentem aliviadas. Contudo, o tratamento da mastalgia depende da intensidade da dor, da classificação e do impacto na qualidade de vida da paciente. Enquanto algumas mulheres experimentam alívio espontâneo, outras requerem intervenção médica.
Terapia de primeira linha: Utilizado por 6 meses em pacientes com mastalgia
Analgésicos e Anti-inflamatórios
A princípio, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno, naproxeno e diclofenaco, são frequentemente a primeira linha de tratamento. Eles agem reduzindo a inflamação no tecido mamário e aliviando a dor. A aplicação tópica de AINEs, como gel de diclofenaco pode ser uma opção para minimizar os efeitos adversos sistêmicos, como irritação gástrica e dispepsia. No entanto, seu uso pode não ser eficaz, devendo ser monitorado, principalmente em pacientes com histórico de doenças gastrointestinais.
Terapia de segunda linha: Após refratariedade do tratamento de primeira linha
Moduladores Seletivos dos Receptores de Estrogênio (SERMs)
Os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs), como o tamoxifeno e o raloxifeno, são indicados para pacientes com mastalgia cíclica moderada a grave. O tamoxifeno é amplamente utilizado e atua bloqueando os receptores de estrogênio no tecido mamário, reduzindo assim a resposta hormonal e a dor. Estudos mostram que até 80% das pacientes com mastalgia cíclica experimentam melhora significativa com o uso de tamoxifeno em doses baixas (10 mg/dia). Contudo, o tamoxifeno é associado a efeitos colaterais como tromboembolismo venoso, ondas de calor e secura vaginal, o que pode limitar seu uso a longo prazo.
Danazol
O danazol é um andrógeno, derivado sintético da testosterona, também pode ser eficaz no tratamento da mastalgia, principalmente em casos refratários. Ele age inibindo a produção de gonadotrofinas, o que leva à redução da produção de estrogênio e progesterona. Apesar de sua eficácia, o uso de danazol em doses recomendadas de 200mg/dia é limitado pelos efeitos colaterais androgênicos, como ganho de peso, acne, hirsutismo e alterações na voz.
Inibidores da Prolactina
Em pacientes com elevação dos níveis de prolactina, a bromocriptina, um agonista dopaminérgico, pode ser uma opção terapêutica eficaz. Ela reduz os níveis séricos de prolactina, resultando em alívio da dor. No entanto, a bromocriptina pode causar efeitos colaterais significativos em até 80% dos pacientes, como náuseas, vômitos, cefaléia e tonturas, o que limita sua aceitação por parte das pacientes.
Terapias Hormonais
Mulheres na pós-menopausa em uso de terapia de reposição hormonal (TRH) podem relatar um aumento na sensibilidade mamária e na mastalgia. Em tais casos, a redução da dose de estrogênio ou a mudança para uma forma transdérmica da terapia pode reduzir os sintomas. Ocasionalmente em algumas pacientes, a descontinuação completa da TRH pode ser necessária para o controle da mastalgia.
Contraceptivos Orais Combinados
Os contraceptivos orais combinados podem regular as flutuações hormonais e aliviar os sintomas da mastalgia cíclica. No entanto, algumas mulheres podem relatar piora da dor ao iniciar ou modificar o uso de contraceptivos. Assim, por não estar clara esta relação, a escolha do tipo e da dose hormonal deve ser cuidadosamente avaliada em conjunto com a paciente.
Suplementos Naturais
O óleo de prímula, uma fonte de ácido gama-linolênico, tem sido utilizado no tratamento da mastalgia cíclica. Ele pode modular os níveis de prostaglandinas no tecido mamário e reduzir a inflamação, aliviando a dor. No entanto, a evidência científica sobre a eficácia do óleo de prímula é conflitante. Além disso, a vitamina E tem sido sugerida como um suplemento para reduzir a dor mamária, embora os estudos disponíveis sejam limitados e de baixa qualidade.
Tratamentos experimentais
Recentemente, estudos têm explorado o uso de outros agentes, como os inibidores da aromatase (ex: anastrozol), para tratar casos de mastalgia refratária. Esses medicamentos bloqueiam a conversão de andrógenos em estrogênio e têm sido usados com sucesso em algumas mulheres. No entanto, os efeitos colaterais significativos, como a perda de densidade óssea, limitam seu uso rotineiro.
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A mastalgia é uma condição multifatorial que afeta uma grande proporção de mulheres, com implicações clínicas significativas. Contudo, o tratamento farmacológico oferece uma ampla gama de opções, desde o uso de analgésicos tópicos e sistêmicos até terapias hormonais mais complexas, sendo essencial aprender sobre esse manejo desta patologia para sua prática clínica! Venha aprimorar seus conhecimento médicos com a pós-graduação da Sanarmed!
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Referências bibliográficas
- Santen, R. J., & Mansel, R. Benign breast disorders. The New England Journal of Medicine,2005. 353(3), 275-285.
- Mehra Golshan. Breast pain. UptoDate, 2024.
