É
muito provável que você já tenha visto a cena de um bebê “golfando” o leite
materno logo após a amamentação. Mas você já se perguntou se isso é normal e em
quais casos é necessário tratá-lo? É isso que vamos responder aqui.
O
refluxo gastroesofágico (RGE) faz parte do dia a dia dos pediatras e consiste na passagem do conteúdo gástrico para o
esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito. O RGE é, em geral, um processo
fisiológico normal que acontece várias vezes ao dia em todas as pessoas
saudáveis, independentemente da idade.
No entanto, quando o RGE causa
manifestações clínicas de gravidade variável, associadas ou não a complicações,
tais como a esofagite, caracteriza o que chamamos de doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE).
A diferenciação entre refluxo
gastroesofágico e DRGE do lactente deve ser feita através da história e exame
clínico minuciosos, que determinam se o paciente necessitará ou não de uma intervenção
terapêutica ou ainda de uma investigação complementar. Na prática clínica,
pode ser difícil diferenciar esses dois acontecimentos.
Refluxo gastrointestinal (RGE)
Trata-se de um
distúrbio funcional gastrintestinal transitório, que nos lactentes se relaciona com a
imaturidade funcional do aparelho digestivo no primeiro ano de vida. Essa disfunção pode afetar até 60%
de todos os bebês e é um processo que se inicia antes das primeiras oito
semanas de vida.
Nesse cenário, o RGE é classificado de acordo com
o critério de Roma IV, representado pela ocorrência obrigatória
das duas seguintes características em um lactente com idade entre três semanas
e 12 meses:
1. Dois ou mais
episódios diários de regurgitação por pelo menos três semanas;
2. Ausência de náuseas,
hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho de peso, dificuldade para
alimentação ou deglutição, postura anormal.
Estas
regurgitações aumentam em número e volume, atingindo o pico entre dois e quatro
meses e diminuem progressivamente com o aumento de idade. Sendo que 90% a 95%
dos casos de RGE se resolvem espontaneamente até o primeiro ano de vida.
Doença do refluxo gastresofágico (DRGE)
Trata-se
de uma doença que quando observada nos lactentes é esperado que, além
das regurgitações, os bebês apresentem manifestações como: vômitos de
intensidade variável, dificuldades nas mamadas, déficit de ganho de peso,
choro, irritabilidade e alteração na posição cervical. Podem ocorrer, também,
manifestações extra gastrintestinais, tais como tosse crônica, sibilância,
estridor laríngeo, soluços frequentes e crises de apnéia.
Diagnóstico
A suspeição diagnóstica deve ser
fundamentalmente clínica. As regurgitações fisiológicas
dos lactentes (RGE) em geral são compensadas com ingestão suficiente e,
portanto, não determinam perda ponderal. Para esse tipo de apresentação clínica,
os lactentes não necessitam de investigação complementar. No entanto, a
presença de sinais de complicações em lactentes e crianças indicam a
necessidade de uma apuração mais aprofundada.
Lembrando que, para a maioria das
apresentações típicas de DRGE, a anamnese e o exame físico completos são
suficientes para firmar o diagnóstico inicial. A coleta da história clínica
pode ser facilitada e padronizada por questionários como o questionário do
refluxo gastroesofágico do lactente (I-GERQ R). Sendo importante ressaltar,
a necessidade de buscar diagnósticos diferenciais, como a alergia à proteína do
leite de vaca (APLV) e doenças inflamatórias.
Sendo assim, para o diagnóstico de
DRGE, além da avaliação clínica, existe um amplo arsenal propedêutico
disponível. Os exames subsidiários são complementares e sua solicitação está na
dependência de qual aspecto da doença o pediatra quer avaliar.
Os exames complementares que podem ser
solicitados são: raio-x contrastado de esôfago, estômago e duodeno (RxEED),
ultrassonografia abdominal, cintilografia, PHmetria esofágica de 24 horas.
Além desses exames, podemos solicitar
a endoscopia digestiva alta (EDA), que avalia diretamente a mucosa esofágica e
está indicada principalmente para identificar os casos de esofagite. Em
pediatria, a EDA deve sempre estar associada à biópsia do esôfago distal para diferenciar
a DRGE de outras causas – como o esôfago de Barrett.
Apesar disso, é um exame pouco solicitado para lactentes no primeiro ano de vida; isso,
porque a ocorrência de esofagite erosiva nesta faixa etária é rara. Ficando o
procedimento reservado para casos mais graves com importante repercussão
nutricional e não responsivos aos tratamentos anti-refluxo.
Tratamento da DRGE
A Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia, Hepatologia
e Nutrição Pediátrica (NASPGHAN) e a Sociedade Europeia de Gastroenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN)
publicaram no início de 2018 uma atualização do consenso internacional
sobre o diagnóstico e conduta do (RGE) e (DRGE), previamente publicado em 2009,
desta vez focando no diagnóstico e abordagem terapêutica em lactentes e
crianças com DRGE.
Manejo inicial
A terapia conservadora e a modificação
do estilo de vida são as bases para o tratamento da DRGE. Como primeira medida
de intervenção, preconiza-se a exclusão da proteína do leite de vaca na
dieta alimentar, com a substituição para fórmula com proteína extensamente
hidrolisada ou à base de aminoácido.
Nos casos em que ainda há o
aleitamento natural exclusivo, deve ser retirado o leite de vaca e derivados da
dieta da nutriz (de 2 a 4 semanas), uma vez que o diagnóstico diferencial
destas duas condições – alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e DRGE –,
pode ser difícil em lactentes jovens.
No que diz respeito às mudanças
dietéticas para lactentes, o espessamento de fórmula e fracionamento da
dieta podem trazer benefícios em pelo menos 60% dos casos leves e moderados
de regurgitação do lactente, com a vantagem de não expor os pacientes aos
efeitos colaterais do tratamento medicamentoso. Sabe-se que o espessamento da
dieta pode reduzir o número de episódios de refluxo e volume dos mesmos, porém
não exercem efeito importante nos índices de refluxos ácidos.
As medidas de posicionamento
são particularmente importantes para o lactente. Portanto, o bebê deve ser
mantido em posição vertical pelo período de 20 a 30 minutos após a mamada, o
que facilita a eructação e o esvaziamento gástrico, diminuindo os eventos de
regurgitação.
Nos períodos de sono, o lactente deve
permanecer em decúbito supino (dorsal), com a elevação da cabeceira entre 30 e
40 graus, pois as posições em decúbito lateral e/ou prona associam-se com maior
risco de ocorrência de morte súbita.
Além disso, a exposição passiva ao
fumo na presença do lactente deve ser coibida, uma vez que a nicotina facilita
a ocorrência de maior número de episódios de refluxo gastroesofágico.
Grande parte dos lactentes nos
primeiros meses de vida que apresentam sintomas de DRGE respondem às medidas
não farmacológicas de ordem geral e substituição das fórmulas. Essa conduta
deve ser mantida por 2 a 4 semanas, reservando-se para avaliação pelo pediatra
gastroenterologista os lactentes não respondedores. Só a partir de então,
seleciona-se os casos que receberão tratamento farmacológico.
Farmacoterapia
A farmacoterapia é orientada para
melhorar a acidez do conteúdo gástrico ou para promover seu movimento para
longe da boca. Por isso, são utilizados antiácidos e procinéticos no tratamento
da DRGE, e o emprego de ambas as classes deve ser reservado para as situações
mais graves após avaliação criteriosa.
Os medicamentos devem ser reservados
aos pacientes com DRGE nos quais os sintomas são mais graves. Destaca-se como
indicativos de gravidade: vômitos propulsivos, dificuldade
alimentar, desaceleração do ganho ponderal ou comprovação de esofagite no exame
endoscópico, incluindo dados de biópsia (é raro em lactentes).
Procinéticos:
Atualmente, é restrito às
situações muito especiais, tal como gastroparesia. A ação em relação ao número
de refluxos ácidos, número de regurgitações e ocorrência de vômitos não apontam
para vantagens na prescrição dessa classe de produtos. Os efeitos colaterais
ficam em torno de 30% e incluem sonolência, irritabilidade e outras
manifestações concernentes ao sistema nervoso central.
Antiácidos:
A utilização de antiácidos,
especialmente o emprego de inibidores da bomba de prótons (IBP), deve
ser encarada como a última etapa de intervenção farmacológica, após ser
descartada a possibilidade de sintomas de RGE decorrentes de APLV.
Existem
vários argumentos contra o tratamento medicamentoso para DRGE em lactentes,
destacando-se que, nos primeiros meses de vida, os eventos predominantes
relacionados aos sintomas são de refluxos denominados fracamente ácidos, para
os quais não há tratamento eficaz.
Tratamento Cirúrgico
Em geral, a fundoplicatura é o
tratamento para DRGE intratável em crianças, especialmente em casos de
esofagite refratária ou estenoses. No entanto, estudos de longo prazo sugerem
que a fundoplicatura se torna incompetente em crianças ao longo do tempo, sendo
ainda um procedimento de alto custo.
Dessa forma, saber diferenciar o refluxo gastresofágico fisiológico da doença do refluxo esofágico é essencial para o tratamento do paciente. Por isso, é preciso ficar em alerta aos sinais que possam indicar DRGE (destaca-se que dificuldade de se alimentar e desaceleração de ganho ponderal). E agora, da próxima vez que essa cena do lactente se repetir no seu cotidiano, você já sabe o que pode ser feito?
Autora: Flávia Shwenck, Estudante de
Medicina.
