Transtorno alimentar: confira um artigo com as principais informações sobre como conduzir com excelência casos desses paciente!
Os transtornos alimentares constituem um dos grupos de doenças estudadas pela psiquiatria que correlacionam os aspectos de ordem mental e comportamental em relação ao consumo alterado de alimentos, seja por aumento ou restrição desses.
Dentre os principais transtornos alimentares que possuem critérios diagnósticos estabelecidos pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, estão o transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e compulsão alimentar.
Sinais de alerta e como diagnosticar o transtorno alimentar
Consideramos como transtornos alimentares os distúrbios persistentes relacionados à alimentação ou no comportamento alimentar que provoca alterações do consumo ou da absorção desses alimentos de forma a comprometer a saúde física ou psicossocial dos indivíduos.
Antes de considerar o diagnóstico de um transtorno alimentar, é preciso ter em vista que alguns sintomas que ocorrem nesses transtornos podem ser semelhantes a transtornos de outras ordem, como o uso de substâncias ou padrões de uso compulsivo.
No entanto, é possível que os transtornos alimentares coexistam com outros, embora ainda exista limitação na literatura sobre a compreensão dessa relação, principalmente entre os transtornos alimentares e transtornos por uso de substâncias.
É importante ressaltar ainda que, quando falamos de transtornos alimentares, não consideramos a obesidade nesse grupo. Isso ocorre porque existem fatores genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais variáveis que contribuem para o desenvolvimento da obesidade.
Contudo, sabemos que a obesidade se relaciona com vários transtornos mentais e pode ser potencializada pelo uso de psicotrópicos, além de ser um fator de risco para o desenvolvimento de alguns transtornos mentais.
Diagnosticando o transtorno alimentar
O diagnóstico dos transtornos alimentares se baseia em critérios diagnósticos bem específicos do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), sendo importante colher uma anamnese bem estruturada para obter informações que permitam determinar especificamente o quadro do paciente.
Essa compreensão é particularmente importante em relação ao transtorno alimentar restritivo/evitativo, bulimia nervosa, anorexia nervosa e transtorno de compulsão alimentar porque o esquema de classificação deles é mutualmente excludente – ou seja, não é possível que eles coexistam.
Apesar dos aspectos psicológicos e comportamentais até parecem comuns nesses transtornos, há diferenças clínicas que culminam em desfechos e necessidade de tratamento específicos.
Apenas a síndrome de Pica é o transtorno alimentar que que pode ser atribuído em concomitância com outro da mesma natureza.
Por isso, vamos explorar como diagnosticar os transtornos considerando suas características e marcadores diagnósticos, além do curso clínico para que você seja mais assertivo na sua prática clínica.
Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo
Esse transtorno está mais presente na primeira infância e possui como principal característica diagnóstica a esquiva ou restrição da ingesta alimentar que se repercute clinicamente como insuficiência em atender as demandas nutricionais/energéticas na ingesta oral de alimentos.
Os aspectos a seguir são as manifestações clínicas que se relacionam essa insuficiência:
- Perda considerável de peso, ou falha ao obter o peso esperado ou atraso do crescimento em crianças;
- Deficiência nutricional significativa;
- Dependência de alimentação por via enteral ou de suprimentos nutricionais via oral;
- Interferência considerável no desenvolvimento psicossocial.
As práticas culturalmente aceitas ou associadas à religião (como o jejum) ou a indisponibilidade de alimentos excluem esse diagnóstico, assim como a presença desses sintomas e sinais no curso de anorexia ou bulimia nervosa.
Dessa forma, os marcadores diagnósticos desse transtorno alimentar são:
- Desnutrição
- Baixo peso
- Atraso no crescimento
- Necessidade de nutrição artificial na ausência de condição médica que não seja a alimentação deficiente.
Dentre fatores de risco e prognóstico para esse transtorno, estão os transtornos de ansiedade, transtorno do espectro autista (TEA), transtorno obsessivo compulsivo (TOC) e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).
Anorexia nervosa
As três principais características da anorexia nervosa são:
- Restrição persistente da ingesta calórica;
- Medo intenso de engordar ou de perder peso ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso;
- Perturbação na autopercepção do peso corporal ou da forma física.
Como efeito dessas características, o paciente com anorexia tende a manter um peso muito abaixo do normal para a idade, gênero e do esperado para uma boa saúde física.
Pelo estado de semi-inanição da anorexia e os comportamentos purgativos, o paciente pode apresentar condições médicas potencialmente fatais associadas à desnutrição e perturbações fisiológicas como amenorreia ou anormalidade dos sinais vitais.
Os sintomas relacionados à desnutrição são, na maioria, reversíveis com reabilitação nutricional – exceto a perda de densidade óssea.
Sinais e sintomas depressivos como isolamento social, insônia, diminuição da libido e humor deprimido podem ser encontrados nesses pacientes – seja pelas repercussões psicológicas do comportamento ou pela semi-inanição.
A anorexia nervosa é uma condição que atinge, na maioria das vezes, jovens do sexo feminino e se inicia na adolescência ou na idade adulta jovem, sendo raro iniciar depois dos 40 anos.
Essa condição possui dois subtipos: o restritivo e o tipo compulsão alimentar purgativa e deve ser observada de perto pelo risco de suicídio aumentado.
Transtorno alimentar: anorexia nervosa do tipo restritivo
A anorexia nervosa é restritiva quando o paciente não apresentou em três meses algum tipo de comportamento compulsivo ou purgativo como vômitos autoinduzidos, uso indevido de diuréticos, laxantes ou enemas.
Dessa forma, compreende-se que esse subtipo se relaciona a perda de peso secundária obtida por meio de jejum, exercício físico ou dieta excessiva.
Anorexia nervosa do tipo compulsão alimentar purgativa
Diferentemente do tipo restritivo, os pacientes com anorexia do tipo compulsão alimentar purgativa provocam deliberadamente comportamentos que promovem a perda de peso.
Os marcadores diagnósticos comuns na anorexia nervosa incluem alguns achados que relativamente comum nos pacientes:
- Leucopenia com linfocitose aparente ou não, anemia leve e trombocitopenia;
- Desidratação visualizada por níveis séricos aumentos de ureia;
- Hipercolesterolemia;
- Níveis séricos de estrogênio baixo no sexo feminino e testosterona no sexo masculino, T3 diminuído e T3 reverso aumentado;
- Bradicardia sinusal;
- Densidade mineral óssea baixa;
- Constipação, dor abdominal, intolerância ao frio, letargia ou energia excessiva, e amenorreia podem ser percebidos como efeito da semi-inanição.
Transtorno alimentar: bulimia nervosa
Os aspectos essenciais da bulimia nervosa são:
- Episódios recorrentes de compulsão alimentar;
- Comportamentos compensatórios inapropriados para impedir o ganho de peso;
- Autoavaliação influenciada pela forma e peso corporal.
Esses três aspectos, no entanto, devem ser considerados em associação com a ocorrência da compulsão e dos comportamentos compensatórios uma vez por semana, no mínimo, dentro de três meses.
A bulimia nervosa ocorre mais entre adultos do sexo feminino e atinge seu pico no fim da adolescência e início da idade adulta. Observa-se que a compulsão alimentar se inicia durante ou depois de um episódio de dieta com o objetivo de perda de peso.
Embora não exista um teste diagnóstico específico para bulimia, algumas anormalidades laboratoriais podem ocorrer como anormalidades eletrolíticas como hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia.
O exame físico pode não apresentar achados físicos significativos, mas a inspeção da boca pode revelar perda do esmalte dentário e expor dentes corroídos, esburacados ou desgastados pelos vômitos recorrentes.
Assim como na anorexia nervosa, a bulimia nervosa apresenta risco aumentado para o suicídio.
Transtorno de Compulsão Alimentar
Nesse transtorno observa-se a ingestão, em um período determinado (geralmente por duas horas), de quantidade de alimento absurdamente elevada associada a sensação de falta de controle sobre a ingestão.
É comum que o paciente relate que não “consegue parar de comer” e/ou o quanto come numa refeição.
Essa compulsão está associada a três ou mais dos seguintes pontos:
- Comer mais rápido que o normal;
- Comer até ultrapassar o limite do que seria o suficiente para “se sentir cheio”;
- Comer muito na ausência de fome;
- Comer sozinho por se sentir envergonhado pela quantidade que come;
- Apresentar desgosto em relação a si mesmo, se sentir deprimido ou culpado após o episódio de ingesta alimentar compulsiva.
Esse transtorno tende a provocar um sofrimento marcante e afeta em muito a autoestima do paciente, repercutindo ainda em suas relações sociais e consigo mesmo.
Para fechar o diagnóstico, é necessário que os episódios ocorram pelo menos uma vez por semana durante três meses.
Diferentemente dos outros transtornos que vimos, esse apresenta uma prevalência relativamente bem distribuída entre o sexo feminino e masculino, atingindo mais os adultos.
Métodos de avaliação do estado nutricional
Como método de avaliação do estado nutricional, o uso do Índice de Massa Corporal (IMC) é uma medida muito útil e indispensável tanto para a avaliação de crianças como também de adultos.
O IMC permite a compreensão da gravidade do quadro, junto com a avaliação dos sintomas clínicos, o grau de incapacidade funcional e a necessidade de acompanhamento supervisionado em quadros de anorexia nervosa.
Porém, o IMC isoladamente não é o suficiente para garantir uma avaliação geral do quadro. Deve-se considerar a constituição corporal do indivíduo, a história ponderal e a análise de outras condições fisiológicas que possam interferir com o peso.
Tratamento médico de casos de transtorno alimentar
A abordagem terapêutica para os transtornos alimentares depende de alguns fatores como a gravidade, necessidade ou não de hospitalização, e da farmacoterapia.
Como todos esses transtornos têm aspectos comportamentais e nutricionais importantes, o tratamento requer uma abordagem multidisciplinar que envolva, pelo menos, médicos, psicólogos e nutricionistas. Educadores físicos e fisioterapeutas também podem ser adicionados ao time de profissionais nesses casos.
Devido a complexidade das medidas para cada transtorno, abordaremos o tratamento visando cada um deles em específico.
Tratamento do transtorno alimentar restritivo/evitativo
O tratamento desse transtorno é centrado na utilização da psicoterapia como terapia de escolha.
Por ele ocorrer geralmente em crianças, o processo de educação em saúde dos pais e responsável é indispensável, pois comportamentos de reforço positivo e estruturação da rotina familiar são pilares do tratamento.
Tratamento da anorexia nervosa
Pelas implicações clínicas e psicológicas que envolvem a anorexia, o tratamento pode incluir a hospitalização do paciente para que seja acompanhado de perto por especialistas.
Assim, a terapia cognitiva comportamental é a abordagem de psicoterapia a ser sugerida nesses quadros.
Em relação a farmacoterapia, não foi identificado um medicamento capaz de reduzir os sintomas centrais da anorexia. Contudo, alguns medicamentos apresentam algum benefício nesses quadros, tais como:
- Ciproeptadina (principalmente no tipo restritivo);
- Amitriptilina;
- Clomipramina;
- Fluoxetina.
Quando o paciente apresentar a depressão como comorbidade, essa condição deve ser adequadamente abordada de forma concomitante.
Tratamento da bulimia nervosa
É mais raro que os pacientes com bulimia necessitem de hospitalização por esses não serem tão sigilosos em relação aos seus sintomas. Isso torna o acompanhamento ambulatorial mais simples, embora a psicoterapia seja desafiadora.
Porém, em caso de falha do tratamento ambulatorial ou na presença de sintomas como abuso de substâncias ou ideação suicida, distúrbios eletrolíticos e metabólicos devido a purgação, o paciente deve ser hospitalizado.
Os inibidores seletivos da captação de serotonina (ISRSs) são úteis no tratamento por auxiliarem a reduzir a compulsão alimentar e purgação independentemente da presença de transtorno de humor.
Além dos ISRSs como a fluoxetina, os IMAOs como a imipramina, desipramina e trazadona também podem ser benéficos.
Tratamento da compulsão alimentar
A abordagem terapêutica focada no comportamento do indivíduo é especialmente benéfica para o tratamento da compulsão. Por isso, pode-se recomendar a psicoterapia e grupos de mútua ajuda como os Comedores Compulsivos Anônimos (CCA).
Associar a terapia cognitivo comportamental com ISRS tem apresentados melhores resultados, principalmente se exercícios físicos e o incentivo ao abandono do sedentarismo for adicionado a essa equação.
Abordagem multidisciplinar e o acompanhamento para prevenir recaídas
A prevenção de recaídas em transtornos alimentares e todo o processo de tratamento dos transtornos alimentares envolve uma abordagem multidisciplinar, que inclui médicos (psiquiatras e clínicos), psicólogos, nutricionistas e terapeutas.
A utilização da abordagem multidisciplinar tem como objetivo proporcionar o tratamento mais abrangente possível, abordando desde os sintomas físicos, até os aspectos emocionais, comportamentais e psicológicos subjacentes nesses casos.
Para corroborar com essa abordagem, a participação familiar ou outros cuidadores são importantes, principalmente para a manutenção e acompanhamento da eficiência das estratégias terapêuticas adotadas, além do suporte emocional.
Por isso, a sinergia entre o plano terapêutico e o desenvolvimento de uma rede de apoio auxilia a fortalecer, entre outros aspectos, a resiliência do paciente visando reduzir a ocorrência de recaídas.
Veja também:
Referências
- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
- CANTILINO, A; MONTEIRO; D.C. Psiquiatria clínica: um guia para médicos e profissionais de saúde mental. 1 ed, Rio de Janeiro: MedBook, 2017.
- SADOCK, B. J; SADOCK, V.A.; RUIZ, P. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. Tradução: Marcelo de Abreu Almeida. 11. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017.
Sugestão de leitura complementar
- Pós-graduação em Psiquiatria – Sanar Pós
- TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo): diagnóstico, tratamento e mais! – Sanar Medicina
- Transtorno do Espectro Autista (TEA): o que é? – Sanar Medicina
- Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): saiba tudo! – Sanar Medicina
- Psiquiatria: residência, rotina de trabalho, remuneração e mais – Sanar Medicina
- Farmacologia dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) | Tudo em um só lugar (sanarsaude.com)
