O primeiro transplante de células-tronco hematopoiéticas
(TCTH) foi realizado em 1957 como nova forma de tratamento oncológico. Desde
então, o procedimento evoluiu bastante a ponto de atualmente serem feitos mais
de 50 mil TCTHs por ano no mundo, tanto para doenças malignas como benignas.
Esse artigo aborda conceitos importantes do procedimento que são essenciais para
a prática clínica diária.
Como funciona o TCTH?
O objetivo principal do TCTH é a cura de doenças malignas ou
hematológicas, onde primeiramente o paciente – nesse caso, o receptor- é submetido à quimioterapia ou
radioterapia, ou ambos (regime de condicionamento). Esse processo provoca a
morte das células da medula óssea e do sistema imune, doentes ou não. Após uma
análise diligente de compatibilidade entre doador e receptor, este último
recebe do primeiro células-tronco e células do sistema imune saudáveis.
Ressalta-se a importância da compatibilidade não ser total, pois havendo
células doentes residuais no receptor, o enxerto erradicará esse remanescente
pelo efeito enxerto versus tumor.
Tipos de TCTH
O TCTH é classificado pela origem do enxerto e pela relação
entre doador e receptor. As células-tronco podem ser obtidas através do sangue
periférico, medula óssea ou unidades de cordão umbilical. O TCTH pode ser ou
autólogo, em que as células são provenientes do próprio receptor, ou alogênico,
no qual o enxerto é obtido de outro indivíduo ou de unidades de cordão
umbilical (Figura 1).
Diferenças quanto à fonte do enxerto
As células-tronco costumavam ser obtidas diretamente da
medula óssea do doador na sala de cirurgia. Com a introdução do fator
estimulante de colônia de granulócitos, essas células-tronco passaram a ser
obtidas mais comumente através do sangue periférico tanto para transplante
autólogo quanto alogênico. Após a administração do fator – concomitante ou não
a drogas que promovem a proliferação e migração de células-tronco para fora do
compartimento medular -, as células-tronco são captadas por aférese.
A vantagem do emprego do sangue periférico sobre a medula
óssea é a recuperação mais rápida de leucócitos e do sistema imune, além da
menor taxa do enxerto falhar. Entretanto, o enxerto proveniente do sangue
periférico possui maior taxa de doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD, em
inglês graft versus host disease)
quando comparado à medula óssea, e por isso alguns centros favorecem o emprego
do enxerto advindo desta última.
Diferenças entre TCTH autólogo e alogênico
Os enxertos alogênicos requerem que um doador com
compatibilidade aceitável para o sistema antígeno leucocitário humano (ou HLA, sigla
em inglês para human leukocyte antigen)
seja encontrado. Caso um doador não seja identificado, há a alternativa de
empregar unidades de cordão umbilical ou enxerto de um parente parcialmente
compatível (doador “haploidêntico”). O TCTH alogênico possui uma dupla função:
além da recuperação medular após tratamento oncológico, as células imunes do
enxerto alogênico podem reconhecer células malignas residuais do doador como
estranhas e desencadear uma resposta enxerto versus tumor – reação ausente no
transplante autólogo.
Já no caso do TCTH autólogo, as células-tronco são coletadas
e criopreservadas para serem infundidas no próprio paciente após quimioterapia
de altas doses com ou sem radioterapia. Essa forma de TCTH permite que o
paciente se recupere da aplasia medular provocada pelo tratamento, sendo
considerada como uma terapia de resgate. O efeito antitumoral nesse caso advém
apenas do tratamento oncológico.
Quem pode se beneficiar do TCTH?
No geral, pacientes elegíveis ao TCTH são aqueles com
neoplasias sensíveis à quimioterapia e com funções cardíaca, respiratória,
renal e hepática aceitáveis. Os pacientes também não podem ser portadores de
infecções ativas e devem estar aptos psicologicamente para aderir a um intenso
período de tratamento médico e posterior seguimento. O TCTH é um tratamento que
potencialmente salva vidas para uma miríade de doenças malignas e benignas,
incluindo:
– Mieloma múltiplo e linfoma (principais indicações para
TCTH autólogo)
– Leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblástica aguda,
síndromes mielodisplásicas e neoplasias mieloproliferativas (principais
indicações para TCTH alogênico)
– Alguns tumores sólidos como tumores de células
germinativas, neuroblastoma, sarcoma de Ewing e meduloblastoma (nesses casos, a
resposta tumoral está associada ao desenvolvimento de GVHD)
– Condições não malignas como anemia aplásica severa,
síndromes de falência medular hereditária, anemia falciforme, talassemia
ependente de transfusão, síndromes de imunodeficiência hereditária e algumas
doenças metabólicas.
Como o TCTH é realizado?
Uma vez avaliada a compatibilidade receptor-doador, o
receptor é admitido por 3 a 5 semanas e submetido a um regime de
condicionamento, seguido da infusão intravenosa do enxerto via cateter central concomitante
à terapias medicamentosas preventivas (ex.: infecções). O propósito do regime
de condicionamento é promover a ablação medular e induzir a imunossupressão
adequada para a infusão do enxerto. Ainda, o regime de condicionamento pode ser
classificado como mieloablativo (dose completa) ou não-mieloablativo (dose reduzida),
a depender da condição clínica do paciente.
O sucesso da implantação do enxerto, chamado de enxertia ou pega, é monitorado diariamente e ocorre entre 10 a 21 dias da infusão. A enxertia é definida clinicamente por três dias consecutivos de contagem de neutrófilos acima de 500/mm3. Após a enxertia, o receptor pode ter dispensa hospitalar caso não apresente complicações e esteja em boa condição clínica. A figura 1 mostra um esquema geral do TCTH.
Complicações do TCTH
Pacientes submetidos a um TCTH precisam ser monitorados com
diligência para possíveis complicações do procedimento. As complicações podem
tanto ocorrer anteriormente à enxertia, como após a pega sob a classificação de
complicações agudas (manifestam-se até o D100, sendo o transplante realizado no
D0) e crônicas (manifestam-se após o D100).
Fase pré-enxertia
Complicações apresentadas antes da enxertia são mais comumente
relacionadas à toxicidade do regime de condicionamento. Nessa fase, os
pacientes podem apresentar pancitopenia, distúrbios gastrointestinais,
infecções e falência de órgãos. Tratamentos incluem derivados do sangue,
agentes anti-infecciosos e suporte geral como hidratação e nutrição adequadas. Deve-se atentar para Síndrome de Obstrução Sinusoidal
hepática principalmente após TCTH alogênico do D0 ao D100.
Fase aguda
Complicações agudas incluem principalmente doença do enxerto
contra hospedeiro (GVHD, apenas para TCTH alogênico) e infecções. Na GVHD,
células imunes do doador reconhecem o receptor como não próprio e iniciam uma
reação imune afetando na forma aguda pele, sistema gastrointestinal e fígado. O
tratamento compreende corticoterapia sistêmica, estando o paciente dessa forma
sujeito a infecções oportunistas.
Fase crônica
Complicações crônicas envolvem também GVHD, mas apresentando-se
de forma mais variável. A pele é o órgão mais comumente afetado, podendo ter
manifestações mais profundas na forma de miosites e fascites, e comprometer a
mobilidade do paciente. Glândulas salivares e lacrimais também são afetadas na
fase crônica do GVHD, apresentando mucosa mais seca (Síndrome de Sjögren). Há
também acometimento pulmonar, gastrointestinal e hepático.
Outros cuidados
Pacientes submetidos à TCTH devem ser reimunizados com
vacinas primordiais 6 a 12 meses após o transplante. A reincidência da doença
de base é ainda a maior causa de mortalidade nesses pacientes. Há um risco da
incidência de doenças cardiovasculares, metabólicas, reprodutivas, neoplásicas
secundárias e neuropsiquiátricas mesmo em receptores que não apresentaram
eventos adversos importantes após o tratamento. A expectativa de vida para 5
anos após o TCTH pode ser menor que 70% quando comparado a população geral.
