Transmissão de IGG transplacentária é efetiva após a vacinação contra covid? | Colunistas

Após estudo da Universidade da Flórida constatar, em fevereiro de 2021, a presença de IgG contra COVID 19 em cordão umbilical de neonato após a vacinação materna(1), a discussão sobre a imunização precoce em gestantes tomou fôlego. 

Profissional de saúde da linha de frente contra a doença, a paciente em questão não possuía relato de infecção prévia e havia recebido a primeira dose da vacina da Moderna contra a COVID 19, uma vacina de RNA, três semanas antes do parto. Essa descoberta realça a discussão sobre a diminuição da vulnerabilidade desse grupo (grávidas e neonatos) caso ele tenha acesso à vacinação mais precocemente.

GRÁVIDAS E NEONATOS NA PANDEMIA: ENTRE O COVID E A VACINA

Estima-se que milhões de mulheres grávidas tenham sido infectadas pelo Sars-cov-2 em todo o mundo desde o início da pandemia. Ensaios clínicos envolvendo grávidas e neonatos são escassos, devido aos altos padrões de segurança para esse tipo de estudo com tal população, o que dificulta a liberação vacinal. No entanto, não houve aumento do risco de malformações ou efeitos adversos para a maioria das vacinas quando testadas em outros mamíferos.

Apesar da doença se apresentar de formas mais leves na faixa etária pediátrica em geral, grávidas e recém-nascidos tendem a desenvolver formas mais graves da COVID 19, de forma a serem considerados grupo de risco. O mesmo acontece quando essa população é exposta a outros vírus respiratórios, como o adenovírus, vírus sincicial respiratório e influenza.

VACINAÇÃO E TRANSMISSÃO TRANSPLACENTÁRIA

É sabido que a imunidade no período neonatal é constituída basicamente por imunidade inata e pela transmissão transplacentária de imunoglobulina IgG, que se inicia ainda no primeiro trimestre, com a maior parte da transmissão ocorrendo no terceiro trimestre. Esse transporte ocorre a partir de um receptor, o FcRn, presente no sinciciotrofoblasto, que realiza a pinocitose das moléculas de IgG.

Esse processo apresenta certa seletividade entre as subclasses de IgG, sendo o tipo IgG1, principal responsável pela ativação de monócitos, o com maior taxa de transmissão transplacentária, seguido dos tipos IgG3, 2 e 4. O mesmo pode ocorrer em relação às imunoglobulinas específicas para alguns patógenos.

Estudos anteriores já relatavam a transmissão transplacentária de anticorpos após a vacinação materna com influenza e dTpa (mais especificamente, de IgG contra o pertusis). No caso da vacina contra influenza, a imunização passiva dos recém-nascidos durante a gravidez e dos lactentes no período da amamentação reduziram a hospitalização desse grupo em 91,5% nos primeiros seis meses de vida.

Entretanto, para a proteção efetiva, estudos indicam que é necessário haver a passagem de IgG específico para o cordão umbilical em uma razão de transferência próxima a 1,5. Em casos de grávidas que tiveram a COVID 19, há indícios que os receptores Fc placentários sofreram mudanças estruturais através de glicosilação e apresentaram menor afinidade para a transferência de IgG contra influenza e pertussis, por exemplo. Há ainda evidências de maior transferência de IgG contra a proteína Spike viral, estrutura que possui afinidade pelo principal responsável pela entrada do vírus nas células conhecido até o momento, o receptor da enzima conversora de angiotensinogênio 2.

Com o surgimento da vacinação contra a COVID 19, surgiu a esperança de haver transmissão transplacentária de IgG, de forma a conferir uma certa imunidade para a doença nos primeiros meses de vida.

TRANSMISSÃO VERTICAL DE ANTICORPOS: OUTRAS VACINAS E EM CASOS DE DOENÇA MATERNA

Estudos anteriores já apontavam para a transmissão vertical de anticorpos contra o coronavírus em pacientes que haviam se infectado durante a gravidez, apontando que o índice de transmissão estava mais relacionado com o tempo transcorrido desde a infecção materna até o parto, e não necessariamente com a gravidade da doença materna. A maioria das grávidas foi assintomática e todos os testes do cordão foram positivos após 17 dias ou mais do início dos sintomas para aquelas que tiveram a doença.

Em uma COHORT (2) que analisou 1471 mulheres grávidas, onde 83 apresentavam IgG e/ou IgM positivo para COVID 19, apenas 11 tiveram filhos onde não foi possível detectar anticorpos no cordão. Cinco delas eram apenas IgM positivos e nas outras 11 os títulos de IgG eram considerados insignificantes, o que corrobora a hipótese de que as concentrações de IgG medido no cordão umbilical eram proporcionais aos títulos maternos. Nesses estudos, não foi detectado a presença de IgM no cordão.

Outros fatores que podem interferir a passagem de anticorpos da mãe para o feto são doenças relacionadas à insuficiência placentária, outras infecções maternas (o que pode ser compensado pelo estado de hipergamaglobulinemia), imunodeficiências e idade gestacional ao nascimento.

A transmissão vertical do vírus é possível, porém é incomum devido à baixa expressão placentária do receptor da enzima conversora de angiotensinogênio 2 e de uma protease transmembrana. Por esse mesmo motivo alguns artigos são menos animadores em relação à eficácia da transmissão dos anticorpos maternos em casos de vacinação.

O QUE PODEMOS ESPERAR

As vacinas da Moderna e Pfizer são vacinas de RNAm, capazes de induzir resposta imunológica contra antígenos da cápsula viral (entre eles a proteína Spike). Ambos têm níveis de eficácia semelhantes, em torno de 95%.  Comparando tais vacinas com as já autorizadas no Brasil, a Coronavac é composta por vírus inativo (assim como a vacina influenza, coqueluche e tétano) enquanto a Oxford-Astrazeneca utiliza um vetor viral, com a proteína spike do Sars-Cov-2, sendo contraindicada para gestantes.

Até a presente data, a FEBRASGO ainda não se posicionou de forma contundente a favor ou contra a vacina, deixando a cargo do médico assistente a escolha, em conjunto com sua paciente, pela vacinação ou não. No entanto, em seu documento, deixa claro o baixo risco em relação à vacinação em gestantes e recomenda a avaliação risco benefício em casos de gestantes de grupos de ainda mais alto risco para a doença. Apesar destes relatos, a presença de anticorpos se mostrou abaixo do esperado, tanto nos casos pós-infecção, quanto no caso pós-vacinação. Além disso, o período ideal para a vacinação das grávidas, bem como o tempo em que a imunidade aos neonatos seria efetiva ainda é incerto. Desse modo, o que podemos esperar é a ampliação e a aceleração dos estudos entre mulheres grávidas e lactantes, bem como na população pediátrica, à medida em que as vacinas mostrem a sua eficácia e segurança.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

1. Newborn Antibodies to SARS-CoV-2 detected in cord blood after maternal vaccinationPaul Gilbert, Chad Rudnick, medRxiv 2021.02.03.21250579; doi: https://doi.org/10.1101/2021.02.03.21250579
2. Flannery DD, Gouma S, Dhudasia MB, et al. Assessment of Maternal and Neonatal Cord Blood SARS-CoV-2 Antibodies and Placental Transfer Ratios. JAMA Pediatr. Published online January 29, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0038
3. Atyeo et al., 2021, Cell 184, 628–642 February 4, 2021 ª 2020 The Author(s). Published by Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.12.027