O tracoma representa a principal causa de cegueira infecciosa evitável no mundo. Ele origina-se de infecções repetidas pelo Chlamydia trachomatis e afeta predominantemente populações de áreas endêmicas com condições sanitárias precárias.
Embora sua prevalência global tenha diminuído nas últimas décadas, o tracoma continua presente em muitas regiões tropicais, especialmente na África subsaariana, no Oriente Médio e em partes da Ásia e da América Latina.
Epidemiologia e transmissão do tracoma
O tracoma acontece em ambientes com saneamento deficiente, superlotação e falta de acesso à água limpa. A transmissão ocorre por contato direto com secreções oculares ou nasais de indivíduos infectados e, igualmente, por meio de objetos pessoais contaminados ou de moscas que atuam como vetores mecânicos. Por isso, crianças em idade pré-escolar frequentemente apresentam maior carga de infecção ativa, enquanto adultos mais velhos têm maior risco de complicações cicatriciais.
A presença contínua de infecção em uma comunidade aumenta a chance de reinfecção e perpetua o ciclo de inflamação e dano tecidual. Assim, medidas de saúde pública se concentram não apenas no tratamento individual, mas também na redução da transmissão comunitária.
Aspectos clínicos
Fase ativa
A fase ativa do tracoma predomina em crianças e caracteriza-se por:
- Conjuntivite folicular: presença de folículos na conjuntiva tarsal superior, frequentemente distribuídos ao longo da linha de pálpebra. Esses folículos aparecem como elevações pequenas e discretas, geralmente com coloração pálida
- Inflamação papilar: formação de papilas maiores e avermelhadas na conjuntiva, o que pode causar prurido e desconforto
- Secreção lacrimal e hiperemia conjuntival: lacrimejamento excessivo e vermelhidão ocular, que pode ser confundido com outras causas de conjuntivite infecciosa
- Sensação de corpo estranho e fotofobia leve, que embora não sejam características exclusivas, aparecem com frequência associada à inflamação.
Na imagem abaixo observa-se a fase ativa do tracoma:
Esses sinais resultam da resposta imunológica do hospedeiro à infecção repetida por C. trachomatis. Em estágios iniciais, muitos pacientes podem não relatar dor significativa, o que pode retardar a procura por atendimento, especialmente em ambientes rurais com acesso limitado à assistência médica.
Fase crônica e cicatricial
Com repetidas infecções ou com evolução prolongada, a resposta inflamatória pode provocar:
- Cicatrizes na conjuntiva tarsal: fibrose que se forma ao longo da conjuntiva, visível como linhas brancas ou tiras fibrosas, que alteram a anatomia normal da pálpebra.
- Entrópio e triquíase: a retração cicatricial pode fazer com que a borda palpebral se vire para dentro, levando os cílios a friccionarem a córnea. Este mecanismo causa desconforto intenso, lacrimejamento excessivo e risco significativo de ulceração.
- Ulceração corneana e opacificação: o atrito persistente dos cílios na superfície ocular pode gerar úlceras corneanas, levando a cicatrizes e, por fim, opacificação que compromete seriamente a visão.
- Xeroftalmia e outras complicações: em algumas populações com desnutrição associada, podem aparecer alterações da superfície ocular secundárias.
Essas alterações representam a evolução do tracoma para um processo irreversível, quando não tratado de forma adequada ou quando há repetição de infecções.
Diagnóstico clínico
O diagnóstico do tracoma começa com um exame oftalmológico detalhado realizado por médico treinado. A classificação mais utilizada internacionalmente é a Classificação Simplificada da OMS, que define cinco estágios principais:
- TF (Trachomatous Inflammation — Follicular): presença de folículos na conjuntiva tarsal
- TI (Trachomatous Inflammation — Intense): inflamação difusa que obscurece mais de 50% da conjuntiva tarsal
- TS (Trachomatous Scarring): cicatrizes visíveis na conjuntiva
- TT (Trachomatous Trichiasis): cílios voltados para dentro
- CO (Corneal Opacity): opacidade que compromete a visão.
Sempre que possível, o exame deve incluir evaginação da pálpebra superior para visualizar adequadamente a conjuntiva tarsal. Essa técnica aumenta a sensibilidade do achado de folículos e papilas, especialmente em fases iniciais. Além disso, a condução de exames sob boa iluminação e com lupa portátil melhora a detecção de sinais sutis em ambientes de campo.
Diagnóstico laboratorial
Embora o diagnóstico clínico guie a maioria das decisões terapêuticas em contextos endêmicos, exames laboratoriais também oferecem suporte:
- Testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs): fornecem alta sensibilidade para detectar C. trachomatis em secreções conjuntivais. Eles confirmam a presença de material genético da bactéria e ajudam a diferenciar tracoma de outras causas de conjuntivite
- Cultura bacteriana: raramente usada na prática clínica devido à complexidade e baixa sensibilidade comparada aos NAATs
- Testes rápidos baseados em imunocromatografia: podem auxiliar em triagens, mas apresentam sensibilidade inferior aos métodos moleculares.
Mesmo em áreas com recursos adequados, o diagnóstico permanece primariamente baseado no exame clínico, pois muitos pacientes apresentam sinais característicos que dispõem de correlação suficiente com a infecção ativa.
Diagnóstico diferencial
Vários quadros podem simular traços clínicos do tracoma, incluindo:
- Conjuntivites bacterianas comuns por Staphylococcus, Streptococcus ou Haemophilus
- Conjuntivite viral (por exemplo, adenovírus)
- Conjuntivite alérgica com papilas proeminentes
- Blefarite crônica
- Outras causas de cicatrizes conjuntivais, como doenças autoimunes (ex.: doença de Stevens-Johnson).
Portanto, os achados clínicos devem ser interpretados dentro do contexto epidemiológico, da história clínica de exposição e, quando possível, com apoio de testes laboratoriais.
Manejo clínico individual do tracoma
O manejo do tracoma envolve três pilares:
Antibiótico sistemático
O tratamento de escolha para infecção ativa por C. trachomatis é a azitromicina em dose única:
- Azitromicina oral 20 mg/kg (máximo 1 g) em dose única é eficaz, bem tolerada e facilita programas de tratamento em massa
- Em pacientes que não conseguem tomar azitromicina, tetraciclina tópica em pomada (por exemplo, 1% duas vezes ao dia por 6 semanas) representa uma alternativa, especialmente em contexto de recursos limitados.
Esse tratamento reduz a carga bacteriana e interrompe o ciclo de infecção e reinfecção. Além disso, ele apresenta melhor adesão quando comparado a regimes tópicos prolongados.
Manejo das complicações cicatriciais
Pacientes com sinais de entropio e triquíase requerem avaliação oftalmológica especializada. Frequentemente, a cirurgia de pálpebra corrige a posição dos cílios e reduz o atrito corneano, prevenindo ulceração adicional. Existem várias técnicas cirúrgicas com bons resultados, desde que realizadas por cirurgião experiente em oftalmologia de doenças das pálpebras.
Na cicatrização avançada, pode ser necessária combinação de procedimentos para restaurar tanto a função quanto o conforto.
Manejo da superfície ocular
Medidas complementares incluem:
- Lubrificantes oculares para reduzir irritação e promover conforto.
- Correção de fatores ambientais que pioram a exposição corneana (como vento e poeira).
- Educação do paciente para evitar esfregar os olhos e melhorar a higiene.
Essas intervenções por si só não resolvem a infecção, mas melhoram o bem-estar e reduzem o dano tecidual secundário.
Manejo comunitário e saúde pública
Dado o caráter altamente transmissível do tracoma em comunidades com condições sanitárias precárias, abordagens de saúde pública são essenciais. O esforço global para eliminar o tracoma como causa de cegueira segue a estratégia SAFE:
- S – Surgery (Cirurgia): corrigir entrópio e triquíase em pacientes que precisam de intervenção.
- A – Antibiotics (Antibióticos): administrar azitromicina em massa para comunidades endêmicas, repetindo ciclos conforme diretrizes epidemiológicas
- F – Facial cleanliness (Higiene facial): promover lavagem regular do rosto, especialmente em crianças, reduzindo o acúmulo de secreções e a transmissão direta
- E – Environmental improvement (Melhoria ambiental): melhorar o acesso a água potável, saneamento básico e manejo de lixo para reduzir as condições que favorecem a disseminação da doença.
Programas bem-sucedidos combinam educação comunitária, distribuição de antibiótico em massa e intervenções ambientais. Por exemplo, a promoção de higiene facial em escolas e comunidades permite maior adesão às práticas preventivas, enquanto melhorias de infraestrutura reduzem fatores facilitadores de transmissão.
Evidência e diretrizes internacionais
Organizações de saúde pública, incluindo a OMS, recomendam que áreas com prevalência da inflamação folicular em crianças acima de 10% recebam programas de tratamento comunitário anual por pelo menos três anos antes de reavaliar a necessidade contínua. Esses programas baseiam-se em evidências robustas de redução sustentável da prevalência de sinais ativos de tracoma quando estratégias integradas são implementadas.
Além disso, a vigilância epidemiológica contínua, por meio de inquéritos de prevalência, permite que profissionais ajustem ações conforme a resposta da comunidade à intervenção.
Considerações especiais
Gestantes e lactantes
A azitromicina é geralmente considerada segura em gestantes, mas a decisão deve considerar orientação local e avaliação risco-benefício individual. Em lactantes, a azitromicina também apresenta perfil de segurança favorável, embora acompanhamento clínico seja recomendado.
Crianças pequenas
O tratamento em massa com azitromicina pode incluir crianças tão jovens quanto 6 meses, desde que seja utilizada a dose apropriada por peso corporal. Educação dos cuidadores é fundamental para assegurar que as crianças recebam a dose correta e para reforçar práticas de higiene.
Pacientes imunocomprometidos
Em pacientes com imunossupressão significativa, como aqueles com HIV avançado, o manejo clínico deve considerar risco aumentado de infecções persistentes e acompanhamento mais próximo.
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Referências bibliográficas
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- UPTODATE. Infectious conjunctivitis. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/infectious-conjunctivitis?search=tracoma&source=search_result&selectedTitle=3~11&usage_type=default&display_rank=3. Acesso em 19 de Fevereiro de 2026.
