Definição
A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial causada pelo protozoário intracelular Toxoplasma gondii e que frequentemente acomete o ser humano. A toxoplasmose congênita é uma doença infecciosa provocada pela transferência transplacentária do protozoário Toxoplasma gondii para o concepto devido à infecção primária da mãe durante a gestação, à reativação de uma infecção pré-existente em mulheres imunodeprimidas ou à reinfecção da gestante com uma cepa mais virulenta.
Epidemiologia de Toxoplasmose congênita
O índice de infecção desta patologia está relacionado aos hábitos alimentares, hábitos higiênicos, população e contato com animais portadores da zoonose (principalmente felinos) e climas quentes. A prevalência da infecção varia de região para região sendo mais comum em países tropicais. Cerca de 1 a 10 crianças nascem infectadas pelo Toxoplasma gondii para cada 10.000 nascidos-vivos em todo o mundo. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, um estudo realizado no Brasil, demonstrou que a soroprevalência para toxoplasmose em gestantes variou de 31,1% em Caxias do Sul a 91,6% em Mato Grosso do Sul, enquanto uma pesquisa realizada em Aracajú observou que 68,5% das gestantes eram soropositivas para toxoplasmose.
Fisiopatologia
A infecção da gestante normalmente ocorre pela ingestão de água ou alimentos contaminados com o parasita, seguida de invasão da invasão celular do trato digestivo, fagocitose leucocitária do parasita, multiplicação intracelular, lise celular e disseminação hematogênica ou linfática. A infecção da gestante é seguida de placentite e o feto pode ser infectado por via transplacentária durante a vida intrauterina ou, em casos raros, intraparto.
O T. gondii pode provocar necrose tissular, que na infecção congênita pode acometer sistemicamente os pulmões, o coração, os ouvidos, os rins, o músculo estriado, o intestino, as suprarrenais, o pâncreas, os testículos, os ovários e, sobretudo os olhos e o sistema nervoso central. A meningoencefalite evolui com necrose, calcificações e formação de cistos em parênquima cerebral. A hidrocefalia é causada pelo processo inflamatório com obstruções e destruição de tecido cerebral. Nos órgãos acometidos, pode-se encontrar os parasitos, nas formas de taquizoítos (fase aguda) ou cistos (fase aguda ou na crônica).
Quadro clínico de toxoplasmose congênita
Aproximadamente 70% dos recém-nascidos infectados por Toxoplasma gondii são assintomáticos ao nascimento e, aproximadamente 10% do total de crianças acometidas têm manifestações graves nos primeiros dias de vida, apresentando-se com doença multissistêmica ou com acometimento do sistema nervoso, associado ou não à forma ocular. Pode ocorrer sobreposição das apresentações clínicas, ao lado de manifestações inespecíficas. A doença congênita com manifestação predominantemente neurológica apresenta-se com coriorretinite, hidrocefalia, meningoencefalite, calcificações cranianas, convulsões anemia, icterícia, febre e menos frequentemente, esplenomegalia, linfoadenomegalia, hepatomegalia, microcefalia, vômitos, diarreia, catarata, eosinofilia, diátese hemorrágica, hipotermia, glaucoma, atrofia óptica, microftalmia, rash e pneumonia. Já a doença sistêmica, pode ser observado esplenomegalia, meningoencefalite, icterícia, anemia, febre, hepatomegalia, linfoadenomegalia, coriorretinite, vômitos, pneumonia, diarreia, rash, hipotermia, eosinofilia, discrasia sanguínea e calcificações intracranianas. A doença sistêmica pode eventualmente estar associada à miocardite e ou a hidropisia fetal.
A forma subclínica é a mais comum, com história materna de soroconversão, sorologia positiva no recém-nascido, alterações discretas do líquor e posteriormente, com o surgimento de sequelas oculares (microftalmia, sinéquia de globo ocular, estrabismo, nistagmo e catarata) e neurológicas (como hidrocefalia, microcefalia, retardo psicomotor, convulsões, hipertonia muscular, hiperreflexia tendinosa, paralisias e surdez).
Diagnóstico de toxoplasmose congênita
O diagnóstico de toxoplasmose congênita pode ser realizado por meio de métodos laboratoriais específicos como o Isolamento direto do parasito; Teste de Aglutinação ISAGA (Immunosorbent Agglutination Assay), considerado exame padrão-ouro; ELISA IgM por captura; Imunofluorescência indireta (IFI) ou ELISA IgG, seriada do binômio; IgA sérica; Teste de avidez IgG; PCR (Reação em Cadeia de Polimerase); Reação de Sabin Feldman.
O diagnóstico também pode ser realizado através de exames de bioimagem, como Raio-X de crânio; Ultrassonografia de crânio; Tomografia Computadorizada de crânio (devido à irradiação, deve-se avaliar riscos e benefícios); Ressonância Magnética de crânio; Raio-X de tórax; Ecocardiograma.
Outros métodos diagnósticos são o estudo anatomopatológico da placenta; estudo do Líquor (citologia, bioquímica e imunologia); oftalmoscopia; audiometria com emissões otoacústicas (EOA) e potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE); hemograma, perfil hepático, perfil renal; eletroencefalograma (quando há sinais ou suspeita de convulsão).
Tratamento do recém-nascido infectado com T. gondii
Recém-nascidos sintomáticos e/ou assintomáticos com exames laboratoriais que confirmem infecção pelo Toxoplasma gondii devem ser tratados preferencialmente a partir da primeira semana de vida.
Tratamento sugerido:
- Sulfadiazina- 100mg/kg/dia via oral a cada 12 horas
- Pirimetamina- 2mg/kg/dia de via oral por dois dias, cada 12 horas e posteriormente 1mg/kg/dia, dose única diária.
- Ácido folínico – para combater a ação antifólica da pirimetamina, com supressão medular, preconiza-se 5 a 10mg, três vezes na semana. Manter por uma semana após a retirada da pirimetamina.
A sulfadiazina e a pirimetamina associadas ao ácido folínico são usados por seis meses sob monitoração hematológica semanal no primeiro mês e depois a cada 30 dias. No segundo período, nos últimos seis meses, a sulfadiazina é usada diariamente e a pirimetamina em dias alternados, três vezes na semana. Em caso de neutropenia aumenta-se o ácido folínico para 10 mg diariamente e em situações graves, com leucócitos menor que 500/mm3, interrompe-se temporariamente a pirimetamina. Se houver comprometimento do sistema nervoso central (proteína > 1g/dl) e/ou ocular, associa-se ao tratamento a prednisona: 0,5mg/kg/dose a cada 12 horas, via oral, até redução do processo inflamatório, em olhos e sistema nervoso central, geralmente por quatro semanas.
Em caso de crianças portadoras do vírus do HIV e infecção congênita por toxoplasmose, deve-se fazer uso profilático de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico por tempo indeterminado, de acordo com monitoramento após o término do primeiro ano de tratamento.
Prevenção de Toxoplasmose Congênita
Para a prevenção de toxoplasmose congênita deve-se garantir a avaliação sorológica pré- gestacional por meio da triagem sorológica no primeiro trimestre e mensal das gestantes susceptíveis e o tratamento de gestantes infectadas.
Deve-se garantir a educação higiênica dietético à gestante, orientando a higienização adequada de frutas e verduras antes do consumo; a não ingestão de qualquer carne crua ou mal passada; a higienização das mãos após manipular alimentos; a higienização de fomites; a ingestão de água filtrada ou fervida.
É necessário orientar a gestante que ela não se exponha ao contato com fezes de gato (principal mamífero doméstico portador da zoonose) e que evite mexer em areia e jardins.
A triagem neonatal de recém-nascidos de mães soropositivas para HIV deve ser garantida, devido ao risco aumentado de comorbidades.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Isadora Maria de Souza e Silva – @isadorasouzas
Revisor(a): Nathaly Bianca da Silva- @nathaalybiianca
Orientador(a): Ana Luiza Oliveira Silva – @analuiza_ped
Referências:
DE CARLI, Geraldo Attilio. Parasitologia Clínica: Seleção de Métodos e Técnicas de Laboratório para o Diagnóstico das Parasitoses Humanas. EDITORA ATHENEU LTDA, 2001.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Toxoplasmose congênita. Documento Científico, jul. 2020. Acesso em: 20 out. 2021. https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22620c-DC_-_Toxoplasmose_congenita.pdf.
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
