A Toxoplasmose é uma parasitose de notificação compulsória e de alta prevalência em diversas regiões. É causada pelo Toxoplasma gondii, protozoário que acomete diversos animais além do ser humano. A infecção não causa sintomas na maioria dos casos, porém em indivíduos imunocomprometidos ou gestantes pode se manifestar severamente. Uma vez que mulheres grávidas que são infectadas pelo T. gondii durante a gestação correm risco de transmitir a infecção ao feto, resultando em aborto ou anormalidades congênitas, o diagnóstico e tratamento precoces desta categoria tornam-se altamente necessários.
Introdução
A Toxoplasmose é de alta prevalência em diversas regiões, podendo alcançar até 90%, mas caracteriza-se por apresentações clínicas brandas ou ausentes. Entretanto, quando uma gestante contrai a infecção durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, o neonato possivelmente nascerá com graves sequelas caso ocorra a infecção congênita. Por apresentar-se assintomática ou com sintomas leves geralmente não alarmantes e inespecíficos, o diagnóstico da gestante é dificultado e se torna possível principalmente através de testagens frequentes em consultas de pré-natal, conduta de extrema importância para o tratamento precoce afim de evitar sequelas no feto e até o aborto espontâneo.
O difícil acesso e a carência da educação em saúde são, também, fatores que dificultam a aderência ao tratamento, tornando a toxoplasmose aguda em gestantes um grave problema de saúde pública que demanda análise e intervenções não só dos entes governamentais, mas também dos profissionais de saúde, em especial os que atuam na atenção primária. O conhecimento acerca do processo de transmissão, ciclo biológico e a profilaxia constituem tópicos relevantes para o estudante de medicina e para o médico. Com isso, ocorre uma melhor abordagem das gestantes nos diferentes níveis de atenção à saúde, evitando atos imperitos do profissional que podem acarretar em desenvolvimento de grave infecção fetal evitável.
Diagnóstico
O diagnóstico de toxoplasmose em gestantes é dificilmente clínico, tendo em vista que poucas desenvolvem sintomas. Então se tornam necessários exames laboratoriais para o diagnóstico definitivo. Convém enfatizar que a determinação do período em que ocorreu a infecção é um fator relevante na classificação de risco de transmissão materno-fetal. Isso porque a primoinfecção durante o primeiro trimestre apresenta maiores chances de dano ao neonato, mas, em contrapartida, a infecção crônica contraída anteriormente à gravidez tem baixo risco de transmissão fetal. Além disso, a confirmação de ausência de infecção demanda uma abordagem profilática à gestante, com recomendações bem explicadas e esclarecidas, visto que a paciente se encontra suscetível à infecção.
O principal método de detecção e estratificação da toxoplasmose é a pesquisa de anticorpos anti-T. gondii. A presença de diferentes isotipos de imunoglobulinas é capaz de determinar se a infecção ocorreu anteriormente à gravidez ou durante, o que serve de guia para a conduta terapêutica. De forma geral, os anticorpos IgM são os primeiros a serem produzidos e desaparecem após a fase aguda, os anticorpos IgG aparecem mais tarde, elevam-se e podem persistir ao longo da vida do indivíduo em títulos baixos. A presença de IgM e ausência de IgG apontam para infecção aguda e a presença de IgG e ausência de IgM, infecção crônica. Contudo, há casos em que os resultados são ambos positivos e, então, surge a necessidade do teste de avidez de IgG, em que a avidez alta indica infecção crônica, e a baixa, aguda.
Segundo Lebech et al (1996) apud Mitsuka-Breganó (2010) é possível estratificar a infecção em categorias: definitivo, provável, possível e improvável. O diagnóstico definitivo ocorre em casos de soroconversão com ambas as amostras coletadas após a concepção, cultura positiva do sangue materno ou infecção congênita confirmada na criança. O diagnóstico provável é feito com soroconversão na primeira amostra colhida dentro de 2 meses antes da concepção, aumento significativo do título de IgG e presença de IgM e/ou IgA, altos títulos de IgG, presença de IgM e/ou IgA e linfoadenopatia durante a gestação ou altos títulos de IgG ou presença de IgM e/ou IgA na segunda metade da gestação. O diagnóstico possível é resultado de título de IgG alto e estável, sem IgM, na segunda metade da gestação ou alto título de IgG e presença de IgM e/ou IgA na primeira metade da gestação. Já o diagnóstico improvável ocorre quando há título de IgG estável e baixo, com ou sem IgM ou título de IgG alto e estável, sem IgM, no início da gestação.
Tratamento
Para definir o tratamento adequado, é necessário saber a idade gestacional e a classificação da doença em infecção confirmada ou em investigação. As duas condutas recomendadas são a administração via oral de espiramicina ou o esquema tríplice. A espiramicina é indicada para tratamento empírico em gestantes primoinfectadas no primeiro trimestre de gravidez, com posologia de 2 comprimidos de 500 mg de 8/8 horas por via oral em jejum. O esquema tríplice compreende pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, é recomendado para aquelas diagnosticadas ou em investigação no segundo ou terceiro trimestre de gravidez. Todos os medicamentos devem estar na forma de comprimidos. A sulfadiazina é administrada em 500 mg, dois comprimidos de 6/6 horas; a pirimetamina em 25 mg com dose de ataque de dois comprimidos de 12/12 horas e dose de manutenção de dois comprimidos em dose única; ácido folínico uma vez ao dia.
Algumas considerações importantes acerca do tratamento são: 1- a espiramicina não atravessa a placenta, por isso constitui a primeira escolha na fase de organogênese; 2- a pirimetamina é teratogênica, por isto só deve ser administrada quando a gestante não estiver no primeiro trimestre; 3- a pirimetamina pode deprimir a medula óssea, então deve ser prescrita em associação ao ácido folínico; 4- intolerância ao tratamento é requisito para encaminhamento ao infectologista; 5- na impossibilidade de administração de esquema tríplice, continua-se o tratamento com espiramicina.
Conclusão
É evidente a necessidade de intervenções visando evitar a toxoplasmose congênita. Os níveis de prevenção primária, secundária e terciária devem ser de conhecimento multiprofissional e intersetorial na área de saúde. Os métodos primários de profilaxia se voltam para as gestantes não infectadas e dizem respeito a promoção de educação em saúde, disseminando os métodos para se evitar a infecção por toxoplasmose, como evitar o consumo de carnes mal cozidas e água não tratada, não ter contato com fezes de gatos e usar luvas durante a jardinagem. A prevenção secundária ocorre com o diagnóstico e o tratamento precoces das gestantes. Por fim, o terceiro nível de prevenção acontece com o tratamento do neonato com infecção congênita, com o objetivo de amenizar as sequelas.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Referências:
- AMENDOEIRA, M.R.R.; CAMILLO-COURA, L.F. Uma breve revisão sobre toxoplasmose na gestação. Scientia Medica. Porto Alegre, 2010, v. 20, p. 113-119.
- LEBECH M.; JOYNSON D.H.; Seitz H.M.; Thulliez P.; Gilbert R.E.; Dutton G.N.; Ovlisen B.; Petersen E. Classification system and case definitions of Toxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally infected offspring. European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis: 1996. doi: 10.1007/BF01701522.
- MITSUKA-BREGANÓ, R.; LOPES-MORI, F.M.R.; NAVARRO, I. T. Toxoplasmose adquirida na gestação e congênita: vigilância em saúde, diagnóstico, tratamento e condutas. Londrina: Eduel, 2010. ISBN 9788572165198
