Segundo William Mayo “A medicina é a única vencedora na guerra”. Há forte ligação entre conflitos e avanço na melhoria do atendimento ao trauma e cuidado de pacientes com múltiplas lesões.
O campo de batalha expõe uma realidade dura e de difícil simulação em ambiente controlado, na qual a pesquisa e a implementação de manobras, equipamentos e condutas podem expandir tanto quando a criatividade das pessoas que os propõem.
A pesquisa sobre manejo de politraumas e lesões graves é promovida por necessidade e tem resultado em taxas melhores de sobrevivência, atualmente, que em qualquer outro momento da história. Um dos principais pilares desse avanço na área é a guerra ao terrorismo, desempenhada pelos Estados Unidos ao longo dos últimos anos.
Medidas antes associadas à maleficência, causando mais danos que benesses, como os torniquetes, hoje encontram literatura que baseiam sua aplicação inteligente e comprovam a importância do seu uso quando bem indicado.
Choque hemorrágico
Conceituando
Para melhor entendimento dos pontos de discussão, aqui vai uma revisão do choque hemorrágico, frequentemente encontrado nos prontos-socorros. Não à toa, a atenção às lesões exsanguinantes tomaram a frente do tradicional mnemônico de atendimento inicial ao politraumatizado “ABCDE”, acrescentando-as como X no início do protocolo.
A hemorragia vai causar redução do débito cardíaco por redução da pré-carga. Com a baixa volemia, haverá desequilíbrio entre perfusão e oxigenação, que por fim levará ao estresse oxidativo celular e ativação das vias apoptóticas. O ambiente torna-se propício para instalação da tríade letal (acidose metabólica, coagulopatia e hipotermia)
Tais lesões podem ocorrer externamente, derivada de traumas como: cortes, perfurações e lacerações. Mas também internamente, onde podem ser de difícil diagnóstico e necessitam de boa avaliação quanto aos seus sinais e sintomas. São locais passíveis de acúmulo sanguíneo: crânio, tórax, abdome, pelve e, apesar de negligenciados, os ossos longos fraturados.
Grau de Choque
A classificação do choque hemorrágico em graus auxilia no diagnóstico e conduta quanto à reposição volêmica. Pode-se usar parâmetros clínicos simples ou elaborados, sendo que em vigência de gravidade dá-se preferência para os parâmetros simples e início rápido do tratamento.
Tratamento
Baseia-se na Interrupção da hemorragia + Reposição volêmica.
Repor Volemia
Os acessos devem ser obtidos rapidamente, preferencialmente nas veias ante cubitais de ambos os lados. Os cateteres devem ser curtos e calibrosos para dar potência a reposição. A quantidade de líquido deve ser particularizada a cada paciente com base em sua evolução, mas inicia-se entre 1000 e 2000 ml no adulto e 20 ml/kg na criança, com Ringer Lactato.
Manter reposição plena até a normalização dos valores pressóricos, que ocorrerá por volta da infusão de 3 vezes a quantidade perdida, visto que 2/3 extravasam para o extravascular. As medidas de reposição não devem atrasar o controle definitivo da hemorragia.
Interromper Hemorragia
As condutas dependem do local, extensão e volume do sangramento. Diversas medidas como pressão direta, curativos hemostáticos e terapias farmacológicas podem ser utilizadas. Daremos enfoque ao uso do torniquete.
Torniquete
No início da guerra ao terror, a taxa de mortalidade por lesões exsanguinantes era alta. Sangramento nas extremidades por corte, contusão, laceração ou decepação podem ser volumosas e levar ao choque hemorrágico.
A popularização do uso do torniquete auxiliou na melhora do manejo das lesões, mas implementava isquemia ao tecido não lesado que se encontrava distalmente ao local de uso do torniquete. A demora no transporte e remoção era um dos grandes responsáveis por esse efeito colateral catastrófico e o associava a infecções por manter aberta uma barreira de fácil contaminação.
A melhora no tempo de resgate e o uso de medidas adjuvantes no controle da hemorragia, como curativos hemostáticos e compressivos, auxiliaram na melhora dos resultados de implementação de torniquetes.
Um estudo feito pelo exército americano no Iraque e Afeganistão, comparou resultados de aplicação do torniquete em momentos diferentes: antes do paciente descompensar por choque; depois de descompensado. Os resultados foram de 96% de sobrevida na aplicação precoce e bem indicada, ante 4% de sobrevida na aplicação tardia.
Quando Usar?
Torniquetes devem ser usados se o controle do sangramento por pressão direta ou curativo compressivo não conseguirem o estancamento e hemostasia.
Local de aplicação
O primeiro torniquete deve ser aplicado na axila ou virilha. Em caso de controle insatisfatório, é indicado a aplicação do segundo torniquete proximal à lesão. O local de aplicação não deve ser coberto durante o transporte, para que a inspeção seja facilitada e revisada constantemente.
Sangramentos em locais centrais não têm indicação de uso de torniquete. Hemorragias abdominais e pélvicas devem ter outros agentes hemostáticos como preferência.
Pressão de oclusão
Deve-se impor pressão suficiente para bloquear o fluxo arterial, ocluindo o pulso distal a aplicação. Há relação direta entre a quantidade de pressão e tamanho do membro, quanto maior for este, mais forte deve ser aquele.
Limite de tempo
A segurança de uso em salas cirúrgicas tem sido comprovada por até duas horas, sem danos isquêmicos significativos aos nervos e músculos. Normalmente, o uso de torniquete está associado à necessidade de manejo cirúrgico para tratamento definitivo, portanto a aplicação no pré-hospitalar deve ser mantida até a chegada ao hospital apropriado mais próximo.
Controle de dor
Em pacientes conscientes, o torniquete pode ser doloroso. O controle da dor deve ser ponto de atenção constante e antecipado no transporte.
Autor: Yan Porto, estudante de medicina
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- Colégio Americano de Cirurgiões. Advanced Trauma Life Suport (ATLS). 9. ed. Chicago: Colégio Americano de Cirurgiões; 2014.
- KING, David R. Initial care of the severely injured patient. New England Journal of Medicine, v. 380, n. 8, p. 763-770, 2019.
- Manifold C, Abraham H. Shock: fisiopatología de la vida y la muerte. In: National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. 9. ed. Burlington: Jones & Bartlett Publishers; 2019.
