A toracoscopia, também conhecida como pleuroscopia, representa um importante avanço na avaliação e no manejo das doenças pleurais e pulmonares, permitindo a visualização direta da cavidade torácica por meio de um endoscópio introduzido através da parede do tórax.
Essa técnica minimamente invasiva revolucionou o diagnóstico e o tratamento de diversas condições torácicas, desde derrames pleurais até neoplasias pulmonares, ao possibilitar biópsias, drenagens e procedimentos terapêuticos com menor morbidade.
Além disso, nas últimas décadas, a evolução tecnológica, especialmente com o desenvolvimento da cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS), consolidou a toracoscopia como uma alternativa segura e eficaz à toracotomia tradicional, oferecendo menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e excelentes resultados clínicos.
Indicações da toracoscopia
A toracoscopia, especialmente na modalidade videoassistida, apresenta um amplo espectro de indicações, abrangendo tanto finalidades diagnósticas quanto terapêuticas.
No campo diagnóstico, emprega-se o procedimento para a investigação de doenças pleurais e pulmonares, permitindo a realização de biópsias da pleura, do parênquima pulmonar, de linfonodos mediastinais e da parede torácica, além de auxiliar no estadiamento de neoplasias torácicas, como o câncer de pulmão.
Já nas aplicações terapêuticas, utiliza-se a toracoscopia em ressecções pulmonares, incluindo lobectomias, segmentectomias e ressecções em cunha, e em procedimentos de drenagem de cavidades pleural e pericárdica, tratamento de pneumotórax, hemotórax e empiemas.
Outras intervenções possíveis incluem pleurodese química ou mecânica, timectomia, simpatectomia, ligadura do ducto torácico, correção de hérnia de hiato e cirurgias diafragmáticas, como plicaturas.
Além disso, aplica-se a técnica em contextos de trauma torácico e em procedimentos mais complexos, como esofagectomia e colocação de eletrodos epicárdicos para marcapasso.
Preparo do paciente e cuidados pré-operatórios
O preparo adequado do paciente para a toracoscopia é determinante para o sucesso do procedimento e para a redução de complicações. Dessa forma, a seleção criteriosa dos candidatos deve considerar, sobretudo, a capacidade de tolerar a ventilação monopulmonar, exigindo uma avaliação pré-operatória minuciosa das funções respiratória e cardiovascular. Essa análise inclui:
- Classificação do estado físico segundo a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA);
- Exames de função pulmonar (como espirometria, pletismografia e capacidade de difusão de monóxido de carbono);
- Tomografia computadorizada;
- Teste de esforço cardiopulmonar.
Os parâmetros funcionais obtidos auxiliam na previsão da reserva pulmonar e do risco cirúrgico:
- Valores de VEF1 acima de 60% indicam boa tolerância ao procedimento;
- Resultados inferiores a 30% sugerem risco de dependência ventilatória pós-operatória.
Quando o VEF1 é menor que 60%, a cintilografia de ventilação-perfusão pode estimar a função pulmonar residual, sendo aceitáveis valores pós-operatórios acima de 35–40%. De forma semelhante, uma capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO) superior a 40% e um consumo máximo de oxigênio (VO₂) acima de 10 mL/min/kg refletem boa reserva cardiorrespiratória.
Além dos testes funcionais, a avaliação pré-operatória deve incluir hemograma, gasometria arterial e exames de imagem, como radiografia e tomografia de tórax, que auxiliam no planejamento cirúrgico e na identificação de alterações anatômicas. Ademais, a gasometria é particularmente útil para reconhecer pacientes com hipoxemia (PaO₂ < 60 mmHg) ou retenção de CO₂ (> 50 mmHg), que apresentam maior risco de complicações.
Por fim, medidas de otimização prévia, como cessar o tabagismo, tratar infecções respiratórias e realizar reabilitação pulmonar, são fundamentais para melhorar a capacidade funcional e garantir melhores resultados cirúrgicos e recuperação mais segura.
Técnica e passo a passo da toracoscopia
A toracoscopia, também conhecida como pleuroscopia, é um procedimento minimamente invasivo que permite a visualização direta da cavidade torácica e a realização de intervenções diagnósticas ou terapêuticas.
O exame pode ser conduzido por pneumologistas intervencionistas ou cirurgiões torácicos, geralmente em sala de endoscopia ou, em casos mais complexos, em ambiente cirúrgico.
Equipamentos e tipos de toracoscópio
Os instrumentos mais utilizados são os toracoscópios rígidos, que oferecem excelente qualidade de imagem e possuem canais de trabalho integrados, permitindo a introdução de pinças, aspiradores e outros acessórios.
Os modelos semirrígidos, por outro lado, com extremidade flexível, são uma alternativa útil, especialmente quando há necessidade de maior mobilidade dentro da cavidade.
Posicionamento do paciente e escolha do ponto de entrada
Durante o procedimento, posiciona-se o paciente em decúbito lateral, com o lado a ser examinado voltado para cima.
Em seguida, escolhe-se o ponto de entrada com base em exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a avaliação ultrassonográfica à beira do leito, que auxiliam na identificação de áreas seguras para inserção dos instrumentos, evitando estruturas vasculares e regiões com aderências.
De modo geral, realiza-se a incisão na linha axilar média, no quarto ou quinto espaço intercostal, posição que oferece ampla visualização da cavidade pleural. Entretanto, quando há lesões localizadas em regiões inferiores ou próximas ao diafragma, como no caso de tumores metastáticos ou mesotelioma, facilita-se o acesso por meio dos espaços intercostais inferiores, sempre com o devido cuidado para evitar lesão diafragmática.
Além disso, a escolha do número de pontos de entrada também depende da complexidade do caso.
Embora a técnica de punção única seja a mais utilizada em toracoscopias diagnósticas, alguns profissionais optam pelo método de punção dupla, especialmente quando é necessário melhorar a visualização ou o alcance de áreas anatômicas mais profundas, como o ângulo costovertebral, as superfícies pleurais mediastinais e o ápice pulmonar.
A segunda punção, quando necessária, costuma ser feita sob orientação direta por vídeo, com o toracoscópio já introduzido na cavidade pleural, o que proporciona maior segurança e precisão.
Tipos de Anestesia
A anestesia pode variar conforme a complexidade do caso. Na maioria dos procedimentos diagnósticos simples, utiliza-se anestesia local associada à sedação consciente.
Entretanto, nos casos terapêuticos mais complexos, como biópsia pulmonar ou simpatectomia, pode ser necessária anestesia geral com ventilação monopulmonar.
Acesso à cavidade pleural
O acesso ao espaço pleural depende da condição do paciente. Em situações em que há líquido pleural, realiza-se uma pequena incisão acima da margem superior da costela, seguida de dissecção romba até atingir a pleura. Quando o espaço está “seco”, pode-se induzir um pneumotórax controlado para facilitar a introdução dos instrumentos. Após o acesso, insere-se a cânula e o toracoscópio, que permite explorar toda a cavidade de forma segura e controlada.
Inspeção e técnica de exploração
A inspeção deve ser sistemática, começando pelo ápice pulmonar e avançando até o diafragma e o hilo, observando atentamente toda a superfície pleural.
Além disso, se o pulmão estiver muito próximo à parede torácica, é possível insuflar pequenas quantidades de ar para ampliar o espaço de trabalho, sempre com cuidado para evitar o pneumotórax hipertensivo.
Principais manobras intervencionistas
Entre as principais manobras intervencionistas, destacam-se a drenagem de líquido pleural, a lise de aderências, a realização de biópsias e a pleurodese.
- Drenagem pleural: pode ser feita através da própria cânula ou com auxílio de cateteres específicos;
- Biópsia pleural: realizada sob visão direta, garante amostras adequadas e reduz o risco de complicações;
- Pleurodese: indicada em casos de derrames pleurais recorrentes, pode ser feita de forma química (com talco) ou mecânica (por abrasão pleural).
Complicações e riscos da toracoscopia
A toracoscopia médica é considerada um procedimento seguro, com baixa incidência de complicações significativas. A maioria dos eventos adversos está relacionada à sedação, anestesia ou ao ato terapêutico/diagnóstico em si, e geralmente tem caráter leve e autolimitado.
As complicações decorrentes da sedação ou anestesia incluem:
- Episódios de hipotensão, hipoxemia, arritmias;
- Depressão respiratória;
- Parada cardiorrespiratória.
Esses riscos podem ser minimizados com monitoramento adequado e equipe treinada durante o procedimento.
Entre as complicações relacionadas ao procedimento, as mais frequentes são:
- Vazamento de ar persistente, geralmente associado a lesões acidentais da pleura visceral ou a biópsias pulmonares;
- Enfisema subcutâneo, decorrente da entrada de ar no tecido subcutâneo, que costuma regredir após a drenagem adequada;
- Febre transitória, comum após pleurodese com talco, desaparecendo em até 48 horas;
- Pequenos sangramentos, que raramente exigem reintervenção;
- Infecções localizadas, como pneumonia ou empiema, especialmente em pacientes imunossuprimidos ou com neoplasias.
Ademais, complicações mais graves, porém raras, incluem:
- Embolia gasosa: embora grave, é incomum, e minimiza-se com o uso de dióxido de carbono em vez de ar ambiente;
- Edema pulmonar por reexpansão: tende a ser incomum devido ao equilíbrio das pressões pleurais durante o procedimento;
- Semeadura tumoral no sítio de entrada: observada em casos de mesotelioma pleural.
Por fim, a mortalidade associada à toracoscopia é extremamente baixa, variando entre 0,09% e 0,34%, semelhante à observada em outros procedimentos invasivos pulmonares.
Conheça a Pós-graduação em Medicina de Emergência da Sanar
A Pós-graduação em Medicina de Emergência da Sanar foi feita para quem quer tomar decisões rápidas, precisas e seguras diante de qualquer situação crítica. Com conteúdos atualizados, casos clínicos reais e aulas práticas, você vai dominar desde o atendimento pré-hospitalar até o manejo avançado em UTIs.
Referências
- Lee, H. Medical thoracoscopy (pleuroscopy): Equipment, procedure, and complications. UpToDate, 2024.
- Mehrotra M, D’Cruz JR, Bishop MA, et al. Toracoscopia videoassistida. [Atualizado em 1º de maio de 2024]. Em: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; jan. de 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532952/
