A toracocentese, ou punção pleural, é um procedimento médico que pode ser realizado por qualquer profissional médico que conheça esta técnica de acesso à cavidade pleural por punção com a finalidade de diagnóstica ou terapêutica do derrame pleural pela remoção do acúmulo de líquido anormal ali presente. Com relativa frequência, é realizada em pronto atendimento, em pacientes internados e também em pacientes ambulatoriais, sendo importante que todo profissional médico tenha domínio técnico e esteja habilitado a realizar este procedimento.
FISIOPATOLOGIA
O derrame pleural, no Brasil, tem uma incidência anual de cerca de 1.000.000 de casos. Trata-se do acúmulo anormal de líquido entre as pleuras parietal e visceral. Este acúmulo ocorre, de um modo geral, em decorrência do desequilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural. Diariamente são produzidos cerca de 700mL de líquido que trafega entre o espaço virtual das pleuras com a função de lubrificar os folhetos pleurais. Quase todo o líquido formado é removido pela extensa rede linfática presente na pleura parietal. Seu acúmulo promove o tão temido derrame pleural cujas principais causas são: a) aumento da pressão hidrostática; b) diminuição da pressão oncótica; c) diminuição da pressão no espaço pleural; d) aumento da permeabilidade na microcirculação d) bloqueio da drenagem linfática; e) passagem de líquido a partir do peritônio. Quando um desses mecanismos está desregulado temos o derrame pleural.
ETIOLOGIA
Em pacientes jovens deve-se pensar em tuberculose pleural e processos infecciosos, já nos idosos pensar em insuficiência cardíaca e/ou neoplasia, não se esquecendo da tuberculose e tromboembolismo pulmonar.
QUADRO CLÍNICO
Os pacientes podem se apresentar relativamente bem mesmo com volumosos derrames, ou claramente sintomáticos com volumes pequenos. Entre os sintomas mais comuns temos dispneia, tosse e dor torácica. A depender da etiologia, tais sintomas podem vir acompanhados de astenia, febre e sudorese noturna.
EXAME FÍSICO
Ao examinar o paciente podemos encontrar expansibilidade ipsilateral ao lado acometido diminuída, frêmito toracovocal diminuído ou abolido, murmúrio vesicular diminuído ou abolido e macicez timpânica à percussão.
EXAMES DE IMAGEM
Na delimitação de sua extensão, podemos lançar mão de exames como radiografia de tórax, ultrassonografia e, principalmente para definir características como a presença de derrame livre ou loculado, a tomografia computadorizada.
INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO
A toracocentese pode ser diagnóstica, com principal indicação para pacientes com derrame pleural sem diagnóstico etiológico, ou terapêutica, para o alívio sintomático (dispneia, tosse e dor torácica). Também pode ser considerada para pacientes com derrames de origem cardíaca, renal, neoplásica ou que aguardem o ajuste terapêutico de doença de base.
ASPECTOS TÉCNICOS DO PROCEDIMENTO
Material necessário
| Campo estéril | Jelco Nº 14 ou 18 |
| Solução antisséptica | Seringas de 20ml |
| Lidocaína a 2% | Equipo de macrogotas |
| Luvas estéreis | Micropore ou esparadrapo |
| Gaze | Tubos estéreis para coleta do material |
| Agulhas 40 x 12mm e 30 x 7mm | Frasco para coleta da secreção |
É importante que, previamente à punção, todo o material do procedimento seja checado e preparado de forma organizada.
TÉCNICA
O procedimento deve ser realizado em sala tranquila e que permita o posicionamento adequado e confortável do paciente. Pode ser realizado em sala de procedimento de emergência, ambulatório ou à beira do leito.
O paciente deve estar sentado com os braços apoiados em anteparo, mesa ou segurando um suporte de soro à sua frente. Após preparar o material e realizar a assepsia o médico deve posicionar-se atrás do paciente e proceder da seguinte maneira:
Anestesia
Aspirar o anestésico com uma seringa acoplada a agulha 40x12mm e, em seguida, puncionar a borda superior da costela inferior com agulha 30x7mm, na região lateral à musculatura paravertebral e medial à ponta da escápula ipsilateral ao lado do derrame. Introduzir o anestésico lentamente, sempre lembrando de aspirar para verificar se não puncionou algum vaso. Todos os planos devem ser anestesiados: pele, tecido subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietal. Durante a punção com agulha, já é possível confirmar a presença de líquido no local puncionado.
Punção
Após coleta do material, retrair todo o mandril metálico e acoplar o equipo ao cateter plástico estando a ponta distal do equipo dentro do frasco para coleta da secreção a ser drenada.
Interromper o procedimento após retirada de cerca de 1000 a 1500mL de líquido ou após o paciente apresentar tosse. Fazer um curativo com gaze e esparadrapo no local da punção.
CONCLUSÃO
A toracocentese é um procedimento relativamente simples, ainda que não livre de complicações. Quando se tratar de punção diagnóstica, os exames a serem solicitados deverão ser guiados pela clínica e suspeita diagnóstica, dentre eles: dosagem de proteínas, DHL, pH, glicose, ADA, citologia diferencial e oncótica, microbiologia e cultura. Por se tratar de uma patologia tão frequente no dia-a-dia do médico, tal procedimento deve ser de conhecimento de todo médico generalista e acadêmico de medicina a fim de promover um melhor cuidados aos pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
- RASSLAN, Samir et al. Clínica Cirúrgica. Barueri – SP: Manole, 2008.
- TOWNSEND C.D. et al. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. 20ed. Elsevier, 2016.
- UTIYAMA, Edivaldo M. RASSLAN, Samir. DARIO, Biroline. Procedimentos básicos em cirurgia. Barueri – SP: 1ed. Manole, 2008.
