Já é bem estabelecida a relação de hipertensão e aumento do risco cardiovascular, bem como desenvolvimento de lesões em órgãos alvo. Nesse contexto, o diagnóstico e o correto manejo da elevação dos níveis tensionais são essenciais para prevenção de eventos e redução de morbimortalidade. Número significativo de pacientes apresentam variações dos níveis pressóricos no consultório, comparado às medidas domiciliares, constituindo os fenômenos: hipertensão do jaleco branco, efeito do jaleco branco e hipertensão mascarada. Reconhecê-los muda o manejo dos pacientes no cuidado ambulatorial.
Importância
A relação da hipertensão com desfechos desfavoráveis é tão grande que estudos mostram o dobro de mortalidade ou eventos cardiovasculares a cada aumento de 20mmHg na pressão sistólica. A síndrome do jaleco branco ocorre nos pacientes com significativas divergências entre os valores de pressão obtidos no monitoramento residencial (MRPA) ou no monitoramento ambulatorial (MAPA) em relação às medidas no consultório. Pode acometer tanto indivíduos normotensos, quanto previamente hipertensos.
Atribui-se a fisiopatologia a reflexos neuroendócrinos mediados pelo sistema nervoso autônomo simpático, geralmente pela preocupação de ter uma doença grave ou receber más notícias durante a avaliação clínica.
Caso a síndrome do jaleco branco não seja corretamente identificada pode-se iniciar ou aumentar dose dos anti-hipertensivos de maneira desnecessária e potencialmente danosa. Alguns pacientes com diagnóstico de hipertensão resistente, na verdade apresentam variações deste fenômeno (pseudo-resistência).
Definições
Efeito do jaleco branco
Ocorre em pacientes com diagnóstico de hipertensão que apresentam aumento dos valores pressóricos no consultório, quando na presença de profissional de saúde. Considera-se significativo quando há aumento > 2ommHg da PAS e/ou > 10mmHg da PAD em relação aos níveis obtidos no MRPA ou MAPA. Nesses casos, ajustes desnecessários na terapia podem ser realizados, resultando em efeitos colaterais e sintomas de hipotensão em domicílio.
Há implicação de hiperatividade do sistema nervoso simpático nesse fenômeno, inclusive são pacientes que costumam apresentam elevação da frequência cardíaca e ausência de descenso noturno no MAPA. Este achado relaciona-se a maior risco de lesões em órgão alvo e maior risco cardiovascular.
O efeito do jaleco branco é frequente em pacientes com hipertensão resistente (aqueles que mantém controle inadequado da pressão apesar do uso adequado de três classes de anti-hipertensivos em doses adequadas e posologia correta, incluindo um diurético). Ressalta-se a relação íntima com isquemia miocárdica silenciosa nesse grupo.
Hipertensão do jaleco branco
Apesar de serem usados como sinônimos, os dois eventos diferem em definição. A hipertensão do jaleco branco ocorre em indivíduos com níveis pressóricos normais aferidos em domicílio ou registrados no MAPA, porém as medidas de consultório encontram-se acima dos limiares para diagnóstico de hipertensão (“cut-off”, considerados valores > 140x90mmHg). Na ausência de dados das medidas ambulatoriais, o paciente pode receber tratamento inapropriado e experimentar efeitos colaterais potencialmente graves.
Contudo, apesar de não apresentarem indicação de hipotensores nesse momento, são pacientes que demandam atenção e acompanhamento precoce, já que tem 2,5 vezes mais chance de evoluírem com hipertensão arterial no futuro em comparação a indivíduos normotensos tanto no consultório quanto nas medidas externas. É importante saber que a mortalidade cardiovascular deste grupo de pacientes é maior que em pré-hipertensos. 8% destes pacientes já apresentam hipertrofia ventricular esquerda.
Hipertensão mascarada
Pacientes sem diagnóstico ou tratamento de hipertensão que apresentam níveis pressóricos adequados nas medidas de consultório, porém com registros elevados na MRPA (> 130x80mmHg) ou MAPA (> 135x85mmHg). É o fenômeno oposto da hipertensão do jaleco branco.
Ocorre mais frequentemente em pacientes mais jovens com hipertrofia ventricular esquerda e níveis pressóricos normais na avaliação clínica, além disso, deve ser suspeitada naqueles com história familiar de hipertensão, diabetes, obesidade e múltiplos fatores de risco cardiovasculares. Tem maior risco de lesão de órgãos alvo que a hipertensão do jaleco branco, com risco cardiovascular quase tão grande quanto dos pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial.
Diagnóstico
A técnica correta de aferição da pressão (no consultório e na medida residencial) deve ser respeitada. O uso de manguito inadequado a circunferencial do braço é um motivo comum de superestimação dos valores de pressão.
Para MRPA adequado, os pacientes devem receber treinamento e orientações, além de utilizar um dispositivo validado e calibrado. É um método acurado e de baixo custo que fornece informações importantíssimas.
O padrão-ouro para diagnóstico da síndrome do jaleco branco é o MAPA, sabidamente relacionado com o risco de mortalidade cardiovascular, coletando informações também sobre as variações dos níveis tensionais durante o sono. É um bom método quando o paciente tem dificuldade na aferição domiciliar, além de avaliar a eficácia do tratamento anti-hipertensivo ao longo do dia.
Conclusão
Os dados de pressão obtidos no consultório não deveriam ser usados isoladamente para definir um paciente como hipertenso ou normotenso, ou mesmo para definir controle adequado de indivíduos em uso de terapia anti-hipertensiva. A síndrome do jaleco branco consiste no efeito do jaleco branco (superestimar a pressão de indivíduos hipertensos na visita ao consultório), hipertensão do jaleco branco (alteração da pressão apenas na consulta com valores normais no monitoramento externo) e hipertensão mascarada (valores ilusoriamente normais durante a consulta). Apesar de eventuais confusões com a nomenclatura, tem definições precisas e implicações distintas para os pacientes, merecendo mais atenção pelos profissionais da saúde.
Autora: Themissa Voss ♥
Instagram: @drathemissavoss
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