Teste tuberculínico, reação de Mantoux ou PPD-TST como comumente é conhecida, a sigla já nos remete ao seu conteúdo e técnica: Proteína Purificada Derivativa e Teste Cutâneo para a Tuberculose.
Trata-se do teste de triagem padrão para identificar exposição prévia do indivíduo ao Mycobacterium Tuberculosis; e auxiliar no diagnóstico de Tuberculose ativa em crianças, baseado na reação de hipersensibilidade pós-aplicação da tuberculina. Não sendo diagnóstico definitivo de Tuberculose atual, mas sendo importante de tal forma que determine o início do tratamento farmacológico ou não.
Quando se está indicada a PPD?
A prova está indicada mediante suspeita da infecção latente por tuberculose (ILTB), como no caso de contato prévio ou recorrente com portadores da TB pulmonar, e na investigação da TB ativa ou latente em crianças.
Técnica de aplicação
A técnica desenvolvida por Charles Mantoux, em 1908, segue sendo utilizada de forma padrão de acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde) ao que cabe a conservação da proteína, leitura e aplicação do conteúdo.
A tuberculina é inoculada através de uma injeção intradérmica, com dose correspondente a 0,01 ml de PPD (no Brasil, a PPD-RT 23) e sob conservação em temperatura de 2 °C a 8 °C, na face anterior do antebraço esquerdo, em um ângulo de 5 a 15 graus, sendo possível a alteração do braço no caso de intercorrências , desde que feito o registro da aplicação.
Realizada a aplicação, fica perceptível a presença de uma bolha correspondente ao conteúdo da injeção que logo é dispersada. Ademais de vermelhidão local esperada, que não possui valor diagnóstico para o teste. O que se observa é somente a protuberância descrita em uma leitura feita em 48-72 horas pós-inoculação, podendo se estender para até 96 horas no caso de não retorno do paciente ao laboratório.
Fisiopatologia reatora
O exame consiste na observação da resposta imune celular frente ao antígeno inoculado (tuberculina), sendo essa considerada reatora (se presença de reação inflamatória local) ou não.
Os macrófagos, ao recepcionarem a tuberculina, apresenta-a aos linfócitos T, os quais fazem o trabalho de identificação do antígeno que, ao reconhecer o invasor, recrutam mais células, o que consiste em uma reação de hipersensibilidade do tipo IV, causando assim um endurecimento local a ser avaliado (em milímetros) no teste. Incluso no caso de pacientes não reagentes, ainda o resultado deverá ser registrado pelo profissional em milímetros, sendo assim: zero mm.
Interpretação do resultado da PPD-TST
Realizada a inoculação, o paciente deverá retornar ao laboratório dentro do período determinado (48-72h), para que seja interpretado o resultado do seu exame de forma correta. O profissional então deve medir com uma régua, a extensão da protuberância observada no local, não levando em conta a vermelhidão ocasionada pela inflamação, e sim a reação de alto relevo.
Se protuberância ≥5 mm: reator fraco. Podendo ser proveniente da vacina BCG ou positivo para infecção por Mycobacterium Tuberculosis, mas não se compreende como diagnóstico definitivo para a doença Tuberculose, de forma que o paciente deva ser encaminhado a outros exames complementares, tais como baciloscopia, cultura da microbactéria, e imagens radiológicas do tórax.
E ≥10 mm ou mais: reator forte. Indivíduo infectado pelo bacilo, com doença ativa ou não, ou tendo sido vacinado com BCG nos últimos 2 anos.
Contudo, PPD negativa se reação inflamatória local não atingir 5mm, devendo-se levar em consideração fatores predisponentes a falsos-negativos, como uma aplicação falha em crianças; imunodeprimidos ou paciente em utilização de imunossupressores por período prolongado; gestação; febre durante a realização do teste e nas horas consecutivas; paciente com tuberculose atual avançada (anérgico); entre outros. Sendo os falsos-negativos mais frequentes do que os falsos-positivos, o que garante ao teste uma especificidade elevada de 97% e em contrapartida uma sensibilidade de 77%, sendo obrigatória a realização de exames complementares para descartar TB ativa após positividade de PPD.
Ademais, indivíduos infectados com HIV não estão contraindicados ao teste, somente considera-se reator como ≥5 mm ou mais e não reator de 0 a 4 mm. Esses com valor positivo deverão ser submetidos novamente após introdução de antirretrovirais.
Importância clínica e epidemiológica
Como visto, a prova tuberculínica NÃO é diagnóstico definitivo para doença ativa, mas é o exame CHAVE para identificar possíveis infecções e determinar o início da profilaxia medicamentosa adequada e assim assegurar o efeito protetor. Além disso, partindo do ponto de vista epidemiológico, a PPD se torna o estudo mais utilizado para rastreio de ILTB (Infecção Latente por Tuberculose), sendo um meio importante para o estudo populacional e controle da propagação da doença a fim de evitar a contaminação em massa por sua alta taxa de transmissibilidade em sua apresentação pulmonar.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS:
Scielo – https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v30n4
BVSMS Saúde – http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes
PEBMED – https://pebmed.com.br/tuberculose
[1] Fonte: Greg Knobloch, Centers for Disease Control and Prevention’s Public Health Image Library, 2004.
[2] Fonte: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2011/03/teste-tuberculinico-ppd.html.
