Terapia nutricional endovenosa: o que você precisa saber para sua prática clínica!
A Terapia Nutricional Endovenosa (TNE), também conhecida como soroterapia é a administração de nutrientes como vitaminas e minerais diretamente na corrente sanguínea, utilizada quando a via oral ou enteral não é possível ou não é suficiente para atender às necessidades nutricionais do paciente.
Conceitualmente, direciona-se a terapia nutricional endovenosa para pessoas que não absorvem quantidades suficientes de vitaminas, minerais e macronutrientes através da alimentação ou devido a alguma patologia que interfere na absorção..
Contudo, há alegações de que também pode-se utilizar a TNE em indivíduos sem nenhuma deficiência. Assim, a Associação Brasileira de Nutrologia se posicionou contrária a pratica de “soroterapia da beleza ou da imunidade” a qual não faz parte do rol de procedimento do médico nutrólogo.
Histórico e evolução da TNE
Entre as várias formulações desenvolvidas ao longo do tempo, o Coquetel de Myers se destaca como uma das terapias pioneiras utilizadas. O Dr. John Myers, um médico de Baltimore, nos Estados Unidos, desenvolveu essa terapia. Considerado defensor da medicina integrativa, buscava formas de melhorar a saúde dos seus pacientes através da administração de nutrientes essenciais diretamente na corrente sanguínea.
Além disso, ele acreditava que a administração intravenosa de nutrientes poderia proporcionar benefícios terapêuticos significativos, especialmente em pacientes com deficiências nutricionais ou condições crônicas.
A fórmula original do Coquetel de Myers incluía uma combinação de magnésio, cálcio, vitaminas B (como B12, B6 e B5), e vitamina C. Assim, os criadores conceberam essa combinação para maximizar a absorção e a biodisponibilidade dos nutrientes, superando as limitações da absorção oral.
Após a morte do Dr. Myers, o Dr. Alan Gaby, outro médico defensor da medicina integrativa, continuou a promover e a utilizar o Coquetel de Myers. O Dr. Gaby documentou e publicou vários casos clínicos que mostravam a eficácia da terapia em diversas condições, o que ajudou a aumentar sua aceitação e popularidade entre médicos e pacientes.
Componentes da nutrição parenteral
Macronutrientes
Proteínas: Fornecidas na forma de aminoácidos, são essenciais para a síntese proteica e a manutenção das funções corporais. A necessidade proteica varia de acordo com o estado clínico do paciente, sendo geralmente maior em estados catabólicos como trauma ou infecção. A recomendação geral é de 0,8 a 1,5 g/kg/dia, podendo ser ajustada conforme a condição clínica do paciente.
Carboidratos: Principal fonte de energia na forma de glicose. A glicose é vital para o fornecimento de energia rápida, especialmente em situações onde o corpo não pode metabolizar gorduras adequadamente. Deve-se monitorar cuidadosamente a quantidade de carboidratos administrada para evitar hiperglicemia, com recomendações gerais em torno de 3-5 mg/kg/min.
Lipídios: Fornecem ácidos graxos essenciais e uma fonte concentrada de energia. Usa-se emulsões lipídicas para prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais e fornecer calorias sem aumentar excessivamente a carga de glicose. Devemos administrar lipídios em uma dosagem de 0,5-1,0 g/kg/dia, ajustando conforme a necessidade do paciente.
Micronutrientes
Vitaminas: Necessárias para diversas reações bioquímicas e funções fisiológicas. Inclui-se vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis nas formulações parenterais para evitar deficiências nutricionais. Assim, a inclusão de um complexo multivitamínico é padrão, garantindo a administração de vitaminas A, D, E, K, C, e do complexo B.
Minerais: Importantes para funções enzimáticas, equilíbrio ácido-base, e outros processos fisiológicos. Incluem eletrólitos como sódio, potássio, magnésio, e cálcio, bem como oligoelementos como zinco, selênio, e cobre. As necessidades específicas de cada mineral variam conforme o estado clínico do paciente, e ajusta-se essas necessidades com base nos resultados laboratoriais.
- Ferro: ajuda a fornecer oxigênio aos músculos e auxilia na criação de certos hormônios.
- Manganês: Auxilia no metabolismo de carboidratos, aminoácidos e colesterol .
- Cobre: Necessário para a formação do tecido conjuntivo, bem como para a função normal do cérebro e do sistema nervoso.
- Zinco: necessário para o crescimento normal, função imunológica e cicatrização de feridas.
- Iodo: Auxilia na regulação da tireoide.
- Flúor: Necessário para o desenvolvimento de ossos e dentes.
- Selênio: Importante para a saúde da tireoide, reprodução e defesa contra danos oxidativos.
Eletrólitos
Eletrólitos são essenciais para a manutenção do equilíbrio osmótico, funções neuromusculares e enzimáticas. A monitorização e a administração correta de eletrólitos são cruciais para prevenir desequilíbrios que podem levar a complicações sérias. Por exemplo:
- Cálcio: Necessário para a boa estrutura e função dos ossos e dentes. Auxilia na função muscular e na contração dos vasos sanguíneos.
- Fósforo: Parte da estrutura óssea e da membrana celular.
- Magnésio: Auxilia em mais de 300 reações enzimáticas, incluindo a regulação da pressão arterial.
- Sódio: Eletrólito que auxilia no equilíbrio hídrico e na manutenção da pressão arterial.
- Cloreto: Frequentemente encontrado em combinação com sódio. Mantém o equilíbrio de fluidos e é usado para fazer sucos digestivos.
- Potássio: Eletrólito que mantém o estado do fluido nas células e ajuda na transmissão nervosa e na função muscular.
- Enxofre: Parte de todos os tecidos vivos e contido nos aminoácidos metionina e cisteína.
Preparação e Administração da TNE
Técnicas de preparação e mistura das soluções
Deve-se realizar a preparação das soluções parenterais em condições de assepsia rigorosa para evitar contaminações. Assim, farmácias hospitalares especializadas podem preparar as misturas, combinando os diferentes componentes de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.
A técnica de mistura inclui a adição sequencial de macronutrientes e micronutrientes, garantindo a compatibilidade e a estabilidade da solução final.
Procedimentos de administração: cateteres periféricos e centrais
A escolha do tipo de cateter depende da duração prevista da TNE e das características da solução. Utiliza-se cateteres periféricos para infusões de curta duração com soluções de baixa osmolaridade.
Contudo, prefere-se cateteres centrais, como os de inserção central por via periférica (PICC) ou cateteres de Hickman, para infusões de longa duração ou soluções hiperosmolares. Esses cateteres permitem administrar soluções com maior concentração de nutrientes e são indicados para pacientes que necessitam de TNE prolongada.
Cuidados com a linha endovenosa e prevenção de infecções
Manter a linha endovenosa livre de infecções é fundamental. Isso envolve técnicas de inserção assépticas, cuidados rigorosos com o sítio de inserção e troca regular dos componentes da linha .Embora não recomenda-se a profilaxia antibiótica rotineiramente, é crucial monitorar constantemente para sinais de infecção.
Assim, as técnicas como a utilização de campos estéreis durante a inserção e o uso de curativos estéreis no local do cateter são essenciais para a prevenção de infecções.
Monitoramento e avaliação do paciente
Estratégias para elaborar um diagnóstico diferencial com base nos achados
O monitoramento regular de parâmetros bioquímicos e clínicos permite ajustes na formulação da TNE e identificação precoce de complicações. Exames laboratoriais frequentes para níveis de eletrólitos, glicose, função hepática e renal, entre outros, são essenciais.
Além disso, a avaliação clínica contínua do paciente permite a identificação de sinais e sintomas de complicações, como alterações no estado mental, sinais de desidratação ou sobrecarga de fluidos, e mudanças na função renal.
Identificação de sinais de alerta e situações de emergência
Pacientes em TNE podem apresentar complicações clínicas que necessitam de intervenção imediata. Sinais de alerta incluem febre, calafrios, alterações no estado mental, sinais de infecção no sítio de inserção, e desequilíbrios eletrolíticos graves. A detecção precoce e a intervenção rápida são cruciais para prevenir a progressão de complicações e garantir a segurança do paciente.
Complicações da terapia nutricional endovenosa
Complicações infecciosas e não infecciosas
As complicações incluem infecções no sítio de inserção do cateter e septicemia. Técnicas assépticas na inserção e manutenção do cateter são essenciais para minimizar esses riscos. Infecções relacionadas ao cateter são uma causa comum de morbidade em pacientes em TNE e requerem tratamento imediato com antibióticos e, muitas vezes, a remoção do cateter infectado.
Além disso, as complicações Podem incluir trombose venosa, pneumotórax (em casos de inserção de cateter central), e complicações metabólicas como hiperglicemia, desequilíbrios eletrolíticos, alterações hepáticas e renais.
Infusões que contêm magnésio (ou, em menor frequência, potássio) podem causar complicações como arritmias cardíacas ou fraqueza muscular em indivíduos com níveis sanguíneos alterados de magnésio ou potássio. Essas alterações podem ser causadas por condições como doença renal, uso de diuréticos ou consumo excessivo de álcool.
Para pessoas com problemas cardíacos ou hipertensão arterial, infusões de vitaminas em doses elevadas podem resultar em hipervolemia, potencialmente causando danos temporários ou permanentes aos rins, cérebro e/ou coração.
Se administra-se a infusão rapidamente, pode ocorrer uma queda na pressão arterial (provavelmente devido ao magnésio), resultando em tonturas e desmaios.
Altas doses intravenosas de tiamina, uma vitamina do complexo B, podem levar à anafilaxia, uma reação alérgica potencialmente fatal. Além disso, doses elevadas de vitamina B6 podem causar danos aos nervos periféricos, resultando em neuropatia periférica.
A segurança da terapia nutricional endovenosa em gestantes e lactantes ainda não foi estudada.
Manejo de efeitos adversos
Técnicas assépticas na inserção e manutenção do cateter são essenciais para minimizar esses riscos. Além disso, deve-se monitorar regularmente os níveis de glicose e ajustar a infusão de insulina conforme necessário. A hiperglicemia é uma complicação comum da TNE devido ao alto teor de glicose das soluções parenterais.
Para evitar os desequilíbrios eletrolíticos deve-se ajustar a composição da solução parenteral com base em monitoramentos regulares. Com isso, desequilíbrios como hipocalemia, hipermagnesemia, e hipofosfatemia podem ocorrer e necessitam de intervenção imediata.
Além disso, a monitorização dafunção hepática é crucial, bem como o ajuste dos componentes lipídicos e glicídicos da TNE conforme necessário. Complicações hepáticas como esteatose hepática, colestase, e doença hepática avançada podem ocorrer com a TNE prolongada.
Prevenção de Complicações
A prevenção inclui uma combinação de preparação adequada das soluções, técnicas assépticas rigorosas na inserção e manutenção dos cateteres, e monitorização constante dos parâmetros clínicos e laboratoriais do paciente. Educar a equipe de saúde sobre as melhores práticas e protocolos de TNE é essencial para minimizar o risco de complicações.
Aspectos éticos e legais
Evidências sobre a terapia nutricional endovenosa
Terapias nutricionais endovenosas com altas doses de vitaminas, tem sido testada em pouquíssimos estudos, especialmente em pessoas sem deficiências de vitaminas ou minerais. Até o momento, não há evidências publicadas que comprovem a eficácia dessa terapia no tratamento de doenças graves ou crônicas.
Contudo, a evidência disponível baseia-se predominantemente em relatos de casos, ou seja, nas experiências pessoais e observações de indivíduos.
Por outro lado, baseia-se as injeções de vitaminas ou minerais individuais em evidências e as administramos a pessoas com deficiências desses nutrientes ou para controlar os efeitos colaterais de determinados medicamentos. No entanto, as evidências também indicam que a maneira mais eficaz de obter as vitaminas, minerais e outros nutrientes necessários é através da alimentação, com algumas exceções, como ferro ou vitamina B12 em certos casos.
Os poucos estudos realizados sobre essas infusões foram geralmente de pequeno porte, não incluíram grupos placebo, ou mostraram que as infusões não foram mais eficazes do que o placebo.
Consentimento informado
O consentimento informado é um componente essencial antes de iniciar a TNE. Deve-se informar plenamente o paciente (ou seu representante legal) sobre os riscos, benefícios e alternativas à TNE. A documentação adequada do consentimento informado é fundamental para garantir a transparência e o respeito à autonomia do paciente.
Questões éticas na decisão de iniciar ou interromper a TNE
Decisões éticas complexas podem surgir, especialmente em pacientes terminais ou com prognóstico reservado. Iniciar ou interromper a TNE deve ser uma decisão tomada em conjunto com a equipe multidisciplinar e a família, respeitando sempre os desejos do paciente quando expressos. Assim, o balanceamento entre prolongar a vida e a qualidade de vida é uma consideração ética central.
Regulamentações e diretrizes profissionais
Diretrizes nacionais e internacionais regulamentam a prática da TNE para garantir a segurança e a eficácia do tratamento. Assim, os médicos devem estar familiarizados com as regulamentações vigentes e seguir as melhores práticas estabelecidas. Organizações como a ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) fornecem diretrizes detalhadas para a prática segura da TNE.
Inovações e pesquisas recentes
Novos desenvolvimentos na formulação de nutrientes
Novas formulações estão sendo desenvolvidas para melhorar a absorção e a eficácia dos nutrientes administrados via TNE. Isso inclui emulsões lipídicas com novas composições de ácidos graxos e aminoácidos específicos para estados clínicos particulares. As emulsões de óleo de peixe, por exemplo, têm mostrado benefícios na redução da inflamação e melhora da função hepática em comparação com as emulsões lipídicas tradicionais.
Tecnologias emergentes na administração de TNE
Tecnologias como bombas de infusão inteligentes e sistemas de monitoramento remoto estão sendo desenvolvidas para melhorar a precisão e a segurança na administração de TNE. Essas tecnologias permitem ajustes finos na taxa de infusão e na composição das soluções em tempo real, com base em dados biométricos do paciente. Além disso, novos materiais para cateteres estão sendo desenvolvidos para reduzir o risco de infecção e trombose.
Pesquisas atuais e futuras direções na área
Pesquisas contínuas estão focadas em otimizar as formulações de TNE para diferentes condições clínicas, minimizar complicações e melhorar os resultados dos pacientes. Estudos sobre a microbiota intestinal e sua interação com a nutrição parenteral, bem como o impacto da TNE no sistema imunológico, são áreas de interesse crescente. Pesquisas sobre a administração de TNE em situações específicas, como pacientes críticos e pediátricos, estão em andamento para desenvolver abordagens mais personalizadas e eficazes.
A TNE é uma modalidade de tratamento complexa e vital, exigindo conhecimento detalhado e atenção meticulosa dos profissionais de saúde para garantir a segurança e a eficácia do tratamento. Mantendo-se atualizados com as últimas diretrizes e inovações, os médicos podem fornecer cuidados de alta qualidade aos pacientes que necessitam dessa intervenção nutricional especializada.
Veja também:
Conheça nossa pós graduação em Nutrologia!
Venha se tornar especialistas em nutrição clínica e tratamento de doenças relacionadas à nutrição com a nossa pós!
Referências bibliográficas
- Laura Shane-McWhorter. Terapia nutricional endovenosa (coquetel de Myers). University of Utah College of Pharmacy. março, 2024.
- ABRAN. Posicionamento ABRAN sobre a soroterapia para fins estéticos. Julho, 2022.
