O
aumento da expectativa de vida nas últimas décadas resultou no surgimento de uma
importante questão médica: como melhorar
a qualidade de vida das mulheres, que passam um terço de toda sua vida na
senectude e estão, por conseguinte, mais propensas a osteoporose,
aterosclerose, dislipidemia, entre outros distúrbios metabólicos1? A
terapia de reposição hormonal é uma terapêutica que visa reduzir os sintomas do
climatério e também prevenir disfunções causados pela deficiência de estrogênio
em longo prazo1-3.
As
disfunções e sintomas que envolvem a mulher no climatério e no período que o
sucede, a senectude, incluem danos às condições física, mental e social. Entre esses
estão acidente vascular cerebral (AVC), alterações do sono, da memória,
depressão, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), disfunção sexual, aumento do
risco cardiovascular e de tromboembolismo venoso, fogachos, incontinência
urinária, atrofia vaginal e redução da massa muscular e óssea1.
Várias
formas de combinação hormonal e vias de administração estão disponíveis no
mercado. Indica-se, para mulheres sem útero, a realização de monoterapia com
estradiol. Para as demais pacientes, são recomendadas formas combinadas de
estrogênio e progestogênio (aplicação contínua ou com pausas de 7 dias após 21
dias de uso). O estrogênio pode ser utilizado por via oral, transdérmica
(preferível para intolerância da via oral, em pacientes com diabetes
mellitus, risco de tromboembolismo ou com hipertriglicemia), intramuscular,
intranasal, subcutânea e vaginal3. Devido aos riscos, a terapia deve ser realizada sempre na menor dose
possível e no menor período possível, devendo sempre se decidir confrontando
riscos, benefíciose sintomas ainda
apresentados pela paciente4.
Benefícios
A
TRH apresenta benefícios nos sintomas vasomotores, distúrbio do sono, atrofia
vaginal, nos distúrbios do sistema musculoesquelético, diabetes mellitus,
nos distúrbios cognitivos e de humor e, por conseguinte, na qualidade de vida3,4.
Os
sintomas vasomotores (fogachos ou ondas de calor) são as manifestais mais
frequentes do climatério, com duração, em média, superior a 5 anos. A TRH reduz
tanto a frequência quanto a intensidade dos sintomas2-4. A terapia
mais eficaz consiste em estrogênio sistêmico, isolado ou combinado4,
devendo ser utilizada para pacientes com sintomas moderados a graves e sem contraindicações1.
As
pacientes com distúrbio do sono também se beneficiam com o uso da terapia de
reposição hormonal, porém, as evidências de benefício são baixas e não está
totalmente elucidada a razão desse; supõe-se que seja devido a ação agonista de
progestogênios nos receptores GABA5.
A
atrofia vaginal é um dos sintomas urogenitais, que incluem também incontinência
urinária e infecção recorrente de trato urinário. A terapia indicada para
melhoria desse sintoma é dose baixa de estrogênio local, capaz também de
reduzir as infecções urinárias recorrentes2.
A
TRH auxilia na prevenção da osteoporose, não é, todavia, a primeira opção de
tratamento. Essa intervenção é capaz de reduzir a perda de massa óssea e o
número de fraturas3.
Apesar
de não se saber o mecanismo certo, sabe-se que a TRH aumenta a secreção de
insulina e, por isso, reduz, retarda e previne o desenvolvimento de DM2 na
pós-menopausa, porém as sociedades médicas não recomendam o uso da terapia com
esse fim6.
Os
efeitos positivos são observados nos distúrbios de humor e nas alterações cognitivas.
A TRH melhora humor e funções cognitivas, essa, entretanto, se a terapia tiver
sido iniciada de forma precoce. Após os 60 anos, a introdução da terapia não
produz o mesmo benefício2,3.
Os benefícios dependem da idade de início
da terapia e da apresentação dos sintomas, dosagem e via de administração
adotada e, no geral, os estudos sobre
o assunto são controversos e muitas vezes não foram corretamente interpretados,
seja em relação a benefícios ou malefícios7,8,9.
Contraindicações, efeitos colaterais e malefícios
Como
toda terapia, a TRH produz contraindicações, pois pode produzir efeitos
colaterais e riscos para as pacientes, sendo necessário cuidado no seu uso3.
A
TRH é contraindicada em história atual ou suspeita de carcinoma invasivo de
mama, em alterações pré-malignas de mama e carcinoma ductal in situ; na insuficiência hepática,
trombose venosa profunda (TVP) atual ou pregressa, embolia pulmonar, história
de distúrbio da coagulação, no tromboembolismo arterial ativo ou recente,
história de câncer dependente de estrogênio atual, suspeito ou não tratado
(inclui cânceres endometriais e de mama), doenças cardiovasculares (como
infarto agudo do miocárdio – IAM) ou cerebrovasculares (como AVC) atuais ou na
história2,10,11. Não há conclusão se a história de câncer
endometrial tratado ou endometriose são contraindicações, sendo casos que
carecem de evidências significativas e, sobretudo no segundo caso, alvos de
divergência entre as recomendações médicas12-14.
Mesmo
as contraindicações devem ser encaradas de forma cuidadosa e individualizada,
visto que muitas delas foram elaboradas partindo de um suposto risco teórico,
portanto, não devem ser encaradas como absolutas quando há possibilidade de
melhorar a qualidade de vida da paciente11.
Outro
fator importante a ser considerado é a tolerabilidade a terapia. Os efeitos
colaterais incluem mastodinia, edema, ansiedade, polifagia, flatulência,
ansiedade, cefaleia, alteração de humor e sangramentos uterinos anormais3,10.
Os
malefícios da TRH, por sua vez, incluem o aumento da incidência de câncer de
mama (risco maior de 1,24 a 2,74 vezes após 2 a 5 anos de uso) e de câncer
ovariano, aumento da mortalidade por doença arterial coronariana (quando a
terapia é iniciada após 10 anos da menopausa ou após 60 anos da paciente;
terapia iniciada antes disso possui efeito protetor), aumento do risco de AVC,
incremento em 2 vezes do risco de TVP e embolia pulmonar e risco aumentado para
demência1,4,10.
Conclusão
A TRH continua sendo um desafio médico que exige a avaliação cuidadosa de riscos e benefícios, contando com poucas diretrizes e, no geral, com evidências fracas e controversas, exigindo do profissional de saúde cuidado no manejo da paciente e na interpretação da literatura médica.
