Tendinopatia crônica: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A tendinopatia crônica é uma condição musculoesquelética frequente, caracterizada por dor persistente e disfunção mecânica em tendões submetidos a estresse repetitivo. Apesar da sua alta prevalência, especialmente em atletas e trabalhadores que executam movimentos repetitivos, sua avaliação muitas vezes se limita a alterações estruturais visíveis nos exames de imagem.
No entanto, entender os mecanismos patofisiológicos, os aspectos funcionais e a cronificação do quadro é essencial para uma abordagem clínica mais efetiva.
Conceituando a tendinopatia crônica
Inicialmente, é necessário diferenciar tendinopatia crônica de condições agudas, como a tendinite. O termo “tendinopatia” é utilizado para descrever uma variedade de desordens do tendão, incluindo dor, inchaço e prejuízo funcional. Já a forma crônica envolve alterações estruturais degenerativas, ausência de sinais inflamatórios clássicos e falha nos mecanismos de reparo.
Dessa forma, a tendinopatia crônica não deve ser considerada uma mera inflamação persistente, mas sim um processo multifatorial, envolvendo falhas de cicatrização, sobrecarga mecânica contínua, alterações vasculares e fatores neurofisiológicos.
Alterações histopatológicas
Sob o ponto de vista histológico, a tendinopatia crônica apresenta:
- Desorganização das fibras de colágeno (principalmente tipo I),
- Aumento da matriz extracelular,
- Hipercelularidade com tenócitos morfologicamente alterados,
- Neovascularização (mas com vasos disfuncionais),
- Ausência de células inflamatórias agudas.
Essas alterações não são detectáveis apenas por exame clínico, o que exige o uso de métodos complementares para uma avaliação mais precisa.
Limitações da avaliação baseada apenas em imagem
Embora exames como a ultrassonografia e a ressonância magnética sejam amplamente utilizados na prática clínica, eles não são suficientes para compreender toda a complexidade da tendinopatia crônica. Frequentemente, observa-se ausência de correlação entre achados de imagem e sintomas clínicos. Por exemplo, pacientes com alterações morfológicas evidentes podem estar assintomáticos, enquanto outros, com exames aparentemente normais, relatam dor significativa e limitação funcional.
Além disso, o exame de imagem convencional é incapaz de identificar aspectos como hipersensibilidade central, disfunção biomecânica global ou déficits neuromusculares, que frequentemente perpetuam o quadro.
Portanto, para uma abordagem clínica eficaz, é necessário um olhar mais amplo, integrando múltiplas dimensões da lesão.
Avaliação clínica ampliada
Avaliação funcional e biomecânica
Uma abordagem centrada apenas no tendão acometido pode ser insuficiente. Assim, torna-se essencial investigar déficits funcionais, como:
- Fraqueza muscular nos grupos adjacentes
- Alterações na cadeia cinética (por exemplo, no quadril em pacientes com tendinopatia de glúteo médio)
- Disfunção articular compensatória
- Padrões de movimento disfuncionais.
A análise da biomecânica do movimento, por meio de testes funcionais e da observação clínica, pode identificar fatores predisponentes à cronicidade, como má distribuição de carga, encurtamentos musculares e falta de controle motor.
Avaliação da dor e sensibilização central
Outro aspecto crucial é considerar o fenômeno de sensibilização central, uma alteração neurofisiológica caracterizada por aumento da excitabilidade dos neurônios nociceptivos do sistema nervoso central. Isso resulta em dor desproporcional ao estímulo periférico.
Para avaliar essa condição, podem ser utilizados instrumentos como o “Central Sensitization Inventory” (CSI), além de testes clínicos, como:
- Alodinia (dor ao toque leve)
- Hiperalgesia (resposta exacerbada à dor)
- Dor difusa fora da região do tendão.
Assim, a identificação da sensibilização central pode modificar significativamente a conduta terapêutica, indicando a necessidade de intervenções como neuromodulação, educação em dor e abordagem psicossocial.
Avaliação psicoemocional e comportamental
A dor crônica está fortemente relacionada a fatores psicossociais, incluindo:
- Ansiedade e depressão
- Catastrofização da dor
- Medo de movimento (kinesiofobia)
- Crenças disfuncionais sobre a lesão.
Instrumentos como a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS) e o Questionário de Crenças sobre Dor podem ser úteis nesse contexto. Dessa forma, compreender o comportamento de dor do paciente é essencial para personalizar o plano de reabilitação, melhorando a adesão e os desfechos clínicos.
Avaliação da resposta ao exercício
É interessante avaliar a resposta imediata do tendão ao exercício. Em muitos casos, a dor durante a atividade melhora conforme o exercício progride, um achado característico da tendinopatia crônica. Essa observação clínica reforça a abordagem de reabilitação ativa como tratamento principal.
Além disso, a carga aplicada ao tendão deve ser monitorada com atenção. Alémd isso, ferramentas como dinamometria isométrica e testes de salto podem ser úteis para mensurar a capacidade de produção de força e elasticidade funcional.
Exames omplementares na avaliação ampliada
Ultrassonografia com doppler
Apesar das limitações já discutidas, a ultrassonografia ainda tem valor na identificação de neovascularização e alterações estruturais, principalmente quando utilizada com doppler colorido. A presença de vasos peritendíneos pode indicar fase proliferativa da tendinopatia.
No entanto, a interpretação dos achados deve ser contextualizada com os sintomas e achados funcionais.
Elastografia
A elastografia por ultrassom tem emergido como uma ferramenta promissora, permitindo avaliar a rigidez do tendão de forma não invasiva. Dessa forma, essa tecnologia pode ser útil para monitorar a resposta ao tratamento ao longo do tempo, especialmente em atletas de alto rendimento.
Termografia e baropodometria
Embora menos utilizadas na prática clínica cotidiana, a termografia infravermelha pode identificar áreas de hipermetabolismo associadas à inflamação subclínica. Já a baropodometria pode auxiliar na análise do padrão de descarga de peso em pacientes com tendinopatia nos membros inferiores, revelando compensações posturais relevantes.
Avaliação longitudinal: acompanhando a evolução
Por fim, é imprescindível considerar a avaliação longitudinal da tendinopatia crônica. O simples desaparecimento da dor não indica necessariamente recuperação completa da função tendínea. Assim, o retorno precoce à atividade pode gerar recidivas e cronificação.
Indicadores de recuperação funcional, como aumento da carga tolerada, melhora do controle motor e estabilidade biomecânica, devem ser criteriosamente analisados ao longo da reabilitação.
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Referências bibliográficas
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