Telarca precoce: mecanismo fisiopatológico e diagnóstico | Colunistas

A telarca precoce (TP) é processo benigno do
aparecimento do broto mamário antes dos 8 anos de idade.  Essa condição é comum na prática clínica
diária; é mais frequente em meninas entre 6 meses e 2 anos de idade e, depois
dos 4
anos de idade, essa condição é menos comum. Então, é necessário realizar o
diagnóstico diferencial, principalmente para os casos de telarca com doenças
que requerem uma intervenção terapêutica.

Mecanismos
fisiopatológicos

Os
mecanismos fisiopatológicos que causam a TP são desconhecidos, porém
acredita-se que eles resultam dos aspectos listados abaixo, os quais podem agir
sozinhos ou em conjunto.

1. Aumento da sensibilidade da
   mama ao estrogênio;
2. níveis elevados de estrogênio;
3. secreção de estrogênio por
   cistos ovarianos foliculares;
4.  aumento da produção de estrogênio dos
   precursores adrenais;
5. aumento do estrogênio na
   dieta; 
6. ativação parcial transitória
   do eixo HCG com secreção predominante de folículo-estimulante
   (FSH) e hormônios
   luteinizante (LH);

Ao nascer, a
criança possui o seu eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG) ativo e, ao longo
dos meses, ocorre a inibição dele, tornando-se latente até a puberdade, quando
é ativado novamente. O eixo HHG faz com que o LH e FSH secretem esteroides
sexuais; como essa inibição não ocorre em meninas com telarca precoce isolada,
há um aumento da sensibilidade discreta a estrógenos e pequenas quantidades desse
hormônio são suficientes para estimular o aumento do tecido mamário.

Importante
destacar, ainda, que o aparecimento de cistos ovarianos também pode estimular a
produção de estrogênio. Na maioria nos casos, há uma regressão espontânea dessa
produção hormonal e do próprio broto mamário até os 2 anos de idade, o que leva
a uma conduta expectante, ou seja, apenas acompanhamento e observação, até
porque não há uma aceleração da velocidade de crescimento, nem aumento da Idade
Óssea (IO) e as dosagens hormonais são todas pré-puberais, sem a necessidade de
tratamento.

Entretanto, quando a telarca aparece
após os 2 anos, pode não haver regressão e é importante que se investigue a
hipótese de puberdade precoce. Esse avanço na secreção prematura dos hormônios
sexuais pode levar à aceleração do crescimento e à fusão precoce das epífises
ósseas, o que pode antecipar o final do crescimento e até mesmo comprometer a
estatura final da criança. Em algumas meninas, mesmo com início prematuro da
secreção de hormônios sexuais, a puberdade tem lenta evolução e não compromete
a altura final. Assim, avaliar a progressão por 3 ou 6 meses pode ajudar a
definir a necessidade ou não de tratamento de crianças nos estágios iniciais de
puberdade, especialmente em meninas entre 6 e 8 anos de idade.

Diagnóstico clínico e laboratorial

O desenvolvimento mamário na telarca
precoce é gradual e pode se apresentar como uni ou bilateral assimétrico, sem
desenvolvimento mamilar, sendo raro que as mamas ultrapassem o estágio 3 de
Tanner (figura 1). Não existem outros sinais de estrogenização, nem odor de
corpo e pubarca. A estatura é compatível com a idade cronológica e idade óssea,
sem ocorrer aumento na velocidade de crescimento. Dessa maneira, a evolução
clínica é útil para a realização do diagnóstico precoce. As mamas regridem ou
permanecem inalteradas na maioria das crianças e apenas uma pequena porcentagem
(5%) pode evoluir para puberdade precoce.

É importante avaliar o peso e estatura fazendo o cálculo da
velocidade de crescimento e do Índice de Massa Corporal (IMC). Pode-se também usar gráficos
de crescimento em percentil e z score.  Geralmente na TP a velocidade de crescimento
não está aumentada. Em crianças com TP isolada, a IO é
compatível com a idade cronológica e é indicado que a paciente seja acompanhada
e reavaliada periodicamente para verificar se há ou não aparecimento de sinais
progressivos de puberdade precoce, como por exemplo a não regressão do broto
mamário. Se houver esses sinais é importante fazer a
radiografia de mão e punho para determinar a IO. Isso
é relevante, pois possibilita avaliar a progressão dos efeitos hormonais, já
que os esteroides aceleram a matu­ração óssea. A determinação da  IO pode
ser realizada através de alguns métodos, sendo que o mais conhecido  é o método de Greulich-Pyle, que consiste em
um Atlas com fotos de radiografias da mão e punho, o qual pode-se comparar com
a radiografia do paciente, consi­derando a imagem que mais se aproxima com a
investigada. Considera-se uma IO de 2 anos acima ou abaixo da
idade cronológica do paciente.

Ademais, na TP também pode-se usar a ressonância magnética, principalmente para meninas com menos de 6 anos, a fim de descartar a puberdade
precoce. Em
relação aos exames, faz-se necessário a utilização de exames para avaliação
indireta de atividade estrogênica, como ultrassonografia (USG) pélvica/abdomi­nal
ou citologia hormonal
vaginal (CHV), onde, na maioria dos casos, mostram baixa atividade estrogênica.
A USG também permite avaliar as gônadas, descartando
ou não a presença de tumores, pois a presença deles pode aumentar os níveis de
estrogênio e consequentemente o aparecimento precoce da mama. As concentrações de FSH podem estar
pouco elevadas. Alguns cistos foliculares podem aparecer na USG pélvica. Veja o
resumo dessas características a seguir.

Figura 1. Escala de Tanner

Características
clínicas e laboratoriais da telarca precoce:

Mamas antes dos 8 anos de idade;

Ausência de outros sinais puberais;

Regressão ou não progressão;

Aparecimento dos 4 a 24 meses;

IO = IE = IC (IO: idade óssea; IC: idade
cronológica; IE: idade estatural);

Ativação “parcial” do eixo HHG (FSH >
LH);

Secreção estrogênica pelo ovário;

Cistos foliculares.

Autora:
Suzana Vasconcelos, estudante de medicina

Instagram: @Suzanavasconcelossv
E-mail: Suzanasantos847@gmail.com