Em 1945, no Hospital Shouldice, em Toronto (Canadá), o Dr. E. Earle Shouldice desenvolveu uma técnica cirúrgica, evolução da técnica de Bassini, que, assim como a de Bassini, tinha como objetivo a reparação dos defeitos, estreitamento do anel inguinal interno, aproximação da fáscia transversalis, assim como do tendão conjunto ao ligamento inguinal. A técnica de Shouldice pode ser complexa e pouco difundida, mas apresenta ótimos resultados, tendo uma taxa de reincidência de apenas 1% de mais de 200 mil procedimentos de hérnia inguino-femorais.
Em resumo, a técnica é o reforço da parede posterior do canal inguinal, feito através da dissecação adequada do anel inguinal interno, assim como da hérnia inguinal indireta e da parede inguinal posterior, seguida do procedimento de sutura contínua em quatro camadas com um fio de sutura monofilamentar inabsorvível, sendo aplicável tanto em hérnias primárias como as recidivadas, sejam indiretas, diretas ou mistas.
Hérnias inguinais
Podendo ser classificadas de acordo com a etiologia em congênitas ou adquiridas e, de acordo com a localização em diretas, em indiretas ou femorais (inferior ao ligamento inguinal), as hérnias inguinais são protusões anormais de um tecido ou órgão por algum defeito das suas paredes circundantes.
Na maioria das vezes, a apresentação clínica mais comum é o abaulamento em regiões inguinais associado a esforços e dores. O diagnóstico é feito através do exame físico na posição supina em pé e da manobra de Valsalva, se o exame físico não for conclusivo, a solicitação do USG pode ser requerida. A hérnia indireta se move da lateral para o medial do canal inguinal, e a direta passa de profunda para superficial através do assoalho inguinal.
Método de Shouldice
O método consiste em quatro linhas de reparo após as dissecações adequadas à prática.
Uma das maneiras de realizar a dissecção é através da seguinte forma: de preferência, a incisão inguinal deve ser de modo transverso, revelando o plano subcutâneo, onde se encontra a aponeurose do músculo oblíquo externo, que será incisado do anel inguinal externo até o interno em aproximadamente 3 cm. Após essa incisão os retalhos são descolados, revelando o ligamento inguinal e o trato iliopúblico (ligamento de Thompson); assim como acontece com os músculos oblíquo interno e reto abdominal, a preservação dos nervos é fundamental para qualquer procedimento cirúrgico, e os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico devem ser identificados e preservados.
Após esses procedimentos, o cordão espermático deve ser isolado, a fim de identificar se há ou não a presença de hérnia direta na parede posterior. O anel inguinal interno deve ser precisamente dissecado, liberando-o do cordão. O saco herniário indireto deve ser liberado do cordão espermático até as proximidades do anel inguinal interno e então realizar uma ligadura alta e a excisão do saco herniário. A parede posterior do canal inguinal deve aparecer a este ponto, uma incisão deve ser feita na fáscia transversalis desde o anel interno até o tubérculo púbico em aproximadamente 1,5 cm de distância do ligamento inguinal. Caso haja hérnia direta, deve ser ressecada a fáscia excessiva, assim como regularizar os bordos dos retalhos, e, em casos onde o saco for volumoso e redundante, ele deve ser excisado. Em seguida, o tecido adiposo pré-peritoneal deve ser liberado dos retalhos da fáscia transversalis, o que deve expor a borda lateral da bainha do músculo reto abdominal, assim como o arco aponeurótico do músculo transverso. Só então o reparo de quatro planos com fio monofilamentar inabsorvível será realizado.
Primeiro plano de sutura
Utilizando um fio prolene 2-0, a primeira sutura se inicia junto ao tubérculo púbico, de modo que não atinja o periósteo, passando pela borda livre do retalho inferolateral da fáscia transversal e suturando em baixo do retalho súpero-medial, deixando uma ponta curta do fio livre e não colocando tensão na hora de amarrar. Embaixo do retalho medial, a borda livre do retalho lateral do ligamento de Thompson deve ser suturada abaixo do retalho medial, no músculo transverso em seu arco aponeurótico. Continuando lateralmente, a sutura incluirá a superfície profunda da camada originada pelo músculo transverso, fáscia transversal e músculo oblíquo interno, algo que permitirá criar um novo anel inguinal profundo, que, apesar de ser frágil, permite a fusão da fáscia transversal a bainha femoral. (Figura 1)
Segundo plano de sutura
Ainda com a mesma sutura contínua, o segundo plano de reparo segue na direção do anel inguinal profundo até o púbis, criando assim uma segunda camada de sutura, onde o ligamento inguinal é suturado ao retalho súpero-medial da fáscia transversal; esta sutura é amarrada na ponta curta que foi deixada da primeira sutura, se estendendo além do nó inicial, aonde por fim o fio é cortado. (Figura 2)
Terceiro plano de sutura
Utilizando o mesmo fio contínuo ou um novo (ainda de polipropileno), a sutura une a superfície do músculo oblíquo interno com a superfície inferior da aponeurose inferolateral do músculo oblíquo externo, adjacente ao ligamento inguinal, dando continuidade até o tubérculo púbico.
Quarto plano de sutura
Por fim, a sutura segue do púbis até o anel inguinal profundo, terminando rente ao anel inguinal profundo, o que irá reforçar o plano anterior.
Observações finais
A técnica, apesar da sua data de criação, é ainda considerada o “padrão ouro” em comparação às demais. Mesmo em sua complexidade, o método de Shouldice é a técnica mais eficiente até agora se tratando de correção de hérnias inguinais, porém não indicada em todas as situações, como exemplo, jovens com hérnias indiretas e parede posterior íntegra, onde o defeito é o alargamento do anel inguinal interno, sendo sua correção o simples fechamento do anel inguinal interno através de reaproximação da fáscia, cabendo ao médico determinar quando é necessário utilizar esta técnica.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
RESUMO: Hérnias da Parede Abdominal. Carreira Médica: Sanar, 19 set. 2019. Disponível em: https://www.sanarmed.com/hernias-da-parede-abdominal-inguinais-femorais-umbilicais-e-incisionais. Acesso em: 8 mar. 2021.
UYENO, Wilson Massahiko et al. Tratamento das Hérnias Inguinais pela Técnica de Shouldice: Descrição da Técnica e Resultados Iniciais. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, [s. l.], v. 25, ed. 3, p. 173-177, 4 dez. 1997. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/195114037.pdf. Acesso em: 9 mar. 2021.
VIANNA, José Luiz Campello de Mello et al. Comparação entre as técnicas de shouldice e falci-lichtenstein, no tratamento das hérnias inguinais em homens. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 31, n. 2, p. 117-123, Abr. 2004. Disponível em:
