Definição
A técnica de Lichtenstein é uma revolucionária abordagem cirúrgica no tratamento das hérnias inguinais que garante um reparo sem tensão e com menor recidiva, considerada o padrão-ouro das técnicas abertas.
Como surgiu?
A busca pelo tratamento eficaz das hérnias inguinais sempre permeou os interesses dos cirurgiões, já que tal patologia é, na sua maioria, incapacitante para o rendimento físico dos pacientes.
A história do surgimento da técnica de Lichtenstein faz parte de um complexo de estudos incessantes da anatomia, fisiologia e, sobretudo, da fisiopatologia das hérnias inguinais que permitiram definir as melhores abordagens cirúrgicas nas herniorrafias e hernioplastias atualmente.
Após diversas tentativas, Bassini foi quem propriamente introduziu a primeira técnica de herniorrafia, defendendo o fortalecimento do plano posterior do canal inguinal através da “tripla camada”, que consiste na sutura dos músculos oblíquo interno e transverso e da fáscia transversalis ao ligamento inguinal. Posteriormente, modificando a técnica de Bassini, surgiu a técnica de Mc Vay, que alterou o ponto de fixação dos músculos da parede abdominal anterior, passando a ser no ligamento de Cooper ao invés do ligamento inguinal.
Outra técnica de ênfase na literatura é a de Shouldice, que consistia na sutura contínua em dupla camada, sendo a primeira camada formada pela união da sutura da aponeurose do músculo transverso ao trato íliopúbico[Pacheco1] , e a segunda camada originada através da sutura do músculo oblíquo interno ao ligamento inguinal, provocando menor tensão e consequentemente menores recidivas.
Porém, em 1958 com a introdução das próteses sintéticas (telas), concretizava-se o que Billroth tanto almejava ao se pronunciar da seguinte forma: “se pudéssemos artificialmente produzir tecidos de densidade e resistência semelhantes às fáscias e tendões, o segredo da cura radical das hérnias estaria descoberto”.
Lichtenstein, em 1986, foi quem publicou sobre a nova técnica de hernioplastia, abordando um novo conceito de reparo livre de tensão através do uso de telas (mais comumente utilizada a tela de polipropileno). A significativa queda de recidiva e melhora do paciente no pós-operatório, bem como a segurança e efetividade do procedimento tornou essa técnica padrão-ouro das hernioplastias abertas por via anterior.
Descrição da técnica
Como procede na abordagem das hernioplastias de reparo anterior, faz-se a incisão da pele na região inguinal e posteriormente do subcutâneo, acessando a aponeurose do músculo oblíquo externo e anel inguinal externo.
Após todo o detalhado processo de incisão e exposição do canal inguinal é feito o isolamento do cordão (funículo espermático no homem e ligamento redondo na mulher) e reconhecimento das estruturas anatômicas da região inguinal, prossegue-se com o reparo sem tensão através da técnica de Litchtenstein.
Essa técnica consiste em implantar uma tela inabsorvível protética para proteger e reforçar a parede posterior do canal inguinal. Após acomodar a tela no assoalho inguinal, faz-se um corte na borda superior da tela para passagem do cordão e reconstrução de anel inguinal interno. Para fixação da tela, sutura suas bordas nas estruturas adjacentes com um fio inabsorvível monofilamentar, evitando tensão e alteração do padrão anatômico.
Preconiza-se que a técnica seja iniciada fixando a borda inferior da tela à aponeurose que reveste o tubérculo púbico com uma sutura contínua com o trato iliopúbico [Pacheco2] ou em prateleira com o ligamento inguinal, estendendo-se desde a margem inferolateral até um ponto adjacente ao anel inguinal interno. Já medialmente, uma segunda linha de sutura, que pode ser separada, é estendida lateralmente fixando a tela na aponeurose ou no músculo oblíquo interno. As pontas lateral e medial da extremidade superior da tela que foi aberta para acomodação do cordão são suturadas com sobreposição da medial na lateral (em prateleira), constituindo um novo anel inguinal interno. Procede-se com a síntese da aponeurose do músculo oblíquo externo sobre o cordão.
Pontos críticos da técnica
A inserção da tela deve permitir que ela ultrapasse até 02cm do tubérculo púbico, e que sempre seja feita a sobreposição das pontas da borda que foi aberta como um método de segurança para prevenir a formação de novas regiões propensas para recidivas de hérnias após o processo de cicatrização e retração dos tecidos.
Podemos cita 02 principais locais mais prováveis de recidiva:
- Próximo ao púbis; provocando uma hérnia direta, que pode ser prevenida, principalmente, com a preservação da técnica sem tensão e uma sobreposição da tela no tubérculo pubiano em até 02 cm, evitando posterior falha de parede posterior mesmo que haja retração da tela ou tecidos durante o processo de cicatrização.
- Próximo ao anel inguinal interno; provocando uma hérnia indireta, que é combatida se bem assegurado a síntese das duas bordas lateral e medial com cruzamento e fixação proximal ao anel inguinal interno.
Vantagens da técnica de Lichteinstein
- É a técnica padrão-ouro para abordagem das hernioplastias abertas pelo Colégio americano de cirurgiões e outras instituições;
- É uma técnica segura e com menor índice de recidiva relatada na literatura (0,5-1%);
- Possui uma curva de aprendizagem pequena, com resultados clínicos excelentes;
- Mínima dor pós-operatória com uma rápida recuperação, permitindo o retorno breve do paciente às suas atividades usuais.
- É um procedimento tanto terapêutico quanto profilático, protegendo a região inguinal susceptível a herniações devido aos defeitos mêcanicos e metabólicos.
Principais complicações
As principais complicações da técnica de Lichtenstein são:
Dor neuropática crônica, após lesão dos nervos que fazem parte da anatomia da região inguinal (o ílio-inguinal, o ílio-hipogástrico e o ramo genital do nervo gento-femoral), seja por estiramento, esmagamento, neuroma, secção total ou parcial e aprisionamento por sutura ou grampos. A região pubiana também é propensa a desenvolver dor crônica no ato da fixação da tela, ao suturar o periósteo junto ao ligamento inguinal ou reflexo de Colles, e, por isso, orienta-se não tocar a osso púbis no ato de fixação da tela.
Hematomas e seromas também podem fazer parte do grupo de complicações, porém, mais associadas à ferida operatória do que à própria técnica de Lichtenstein.
Conclusão
A técnica de Lichtenstein representou um grande avanço no tratamento das hérnias inguinais, reduzindo drasticamente as recidivas ao adotar um reparo livre de tensão associado à tela protética e sintética. Ainda, facilitou o ensino e consequentemente o uso da técnica por diversos cirurgiões, até mesmo os recém-formados, devido sua pequena curva de aprendizagem, segurança e eficácia.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Referências
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CLAUS, C. M. P. et. al. Orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH) para o manejo das hérnias inguinocrurais em adultos. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro , v. 46, n. 4, e20192226, 2019 .
ZOLLINGER, R. M.; ELLISON, E. C. Atlas de cirurgia. 9. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2013.
SABISTON. Tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend, Jr. … [et al.] ; [tradução Alexandre Maceri Midão … et al.]. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
