Técnica de Bricker | Colunistas

Introdução

Em 1888, foi proposta a reconstrução de neobexiga ortotópica por Tizzoni and Foggi em um cachorro com um segmento ileal. Apenas em 1935 o procedimento foi descrito por Seiffert, porém o conduto ileal (IC) foi introduzido e popularizado por Bricker em 1950 e foi um marco para a derivação urinária. A operação é baseada no princípio do uso de uma pequena porção do intestino como um condutor da urina proveniente dos dois ureteres para o estroma cutâneo até uma bolsa coletora.

A cistectomia radical (RC) é o tratamento eletivo para câncer de bexiga com invasão muscular e câncer de bexiga não invasivo. Muitos estudos indicam que a RC é uma solução satisfatória, dando qualidade de vida e aumentando a sobrevida de pacientes com essa comorbidade.

Na última década, o procedimento de conduto foi perdendo espaço para reconstrução ortotópica da bexiga, que consiste na reconstrução de uma bexiga através de outro tecido. Nos últimos 20 anos, uma grande variedade de bexigas ortotópicas foram introduzidas na prática clínica, propondo um equilíbrio melhor entre oncologia radical e pós-operatório. Em 2002 todos os pacientes que foram submetidos à cistectomia foram candidatos a uma neobexiga, e a proporção de pacientes que receberam uma bexiga nova aumentou de 50% para 90%.

Ainda que bexiga ortotópica seja o método ideal de desvio após uma cistectomia, muitos pacientes não possuem essa indicação, sendo pacientes mais velhos, com muitas comorbidades, falhas terapêuticas com quimioterápicos e radioterapia. Portanto, apesar de existir um forte tendência de oferecer a bexiga ortotópica, como tratamento, o conduto ileal nesses casos é uma opção mais segura e simples.

Indicação e contraindicação

Contraindicação de derivação urinária

• Obstrução ou insuficiência renal crônica (> 150-200 mol/l creatinina);
• Disfunção hepática.

Indicações de conduto ileal

• Irradiação pélvica;
• Estenose uretral;
• Doença neurológica;
• Doenças inflamatórias intestinais;
• Deficiência no esfíncter anal;
• Uretrectomia necessária.

Procedimento cirúrgico de Bricker

A RC com linfadenectomia pode ser realizada por laparotomia, laparoscopia ou robótica, e esse fator vai depender da experiência e conforto do cirurgião. A partir daí é realizada a técnica de Bricker.

Preparação do segmento ileal

Um segmento de 12-18 cm próximo à válvula ileocecal é selecionado e marcado. Uma parte proximal à válvula de 20-15 cm é preservada para evitar problemas metabólicos relacionados à absorção de sal. O segmento selecionado não pode ser nem muito grande nem muito curto, a fim de evitar complicações como estase urinária ou tensão do estroma cutâneo. Em pacientes que realizam radioterapia, é importante selecionar tecidos que não foram afetados.

O mesentério intestinal correspondente ao segmento do íleo e é preparado fazendo incisão, clampeamento com Kelly e laços com fio 3-0, evitando o clampeamento de vasos calibrosos do mesentério para não ocorrer dano no segmento do íleo e na anastomose. A dissecação do mesentério precisa ser realizada próximo às suturas e, por fim, é feita a derivação do segmento do íleo junto com o mesentério.

A anastomose dos segmentos distais e proximais do íleo pode ser feita com o grampeador ou sutura padrão. A janela mesentérica pode ser fechada com fio 3-0 absorvível. O segmento do íleo é colocado abaixo da anastomose, é realizado o fechamento de sua parte distal e irrigado com solução salina, fazendo excitação do peristaltismo em direção ao estroma cutâneo (Figura 1).

Preparação dos ureteres

A preparação dos ureteres se inicia com o isolamento deles. O ureter direito é de fácil acesso, raramente requerendo extensas dissecações do peritônio cecal ou do mesentério. O ureter esquerdo possui um acesso mais difícil, tendo que se realizar dissecação do peritônio do sigmoide. Após o isolamento do ureter esquerdo, ele é transportado para o lado direito através de um túnel que pode ser feito na base do mesentério do sigmoide. Podem ser feitas suturas nas partes distais e laterais dos

Íleo-ureteres anastomose

Existem muitas variações de como realizar a anastomose dos ureteres com o segmento do íleo.

• Bricker utilizava a técnica de implantação de Nesbit, com fechamento do segmento do íleo proximal à anastomose. As extremidades dos ureteres são suturadas diretamente e separadas por uma distância de 1-3 cm com vycril 3-0 no lado aposto ao mesentério (figura 3).  

• Na variação de Wallace, as partes distais dos ureteres são suturadas juntas, podendo ser feita essa anastomose de duas formas, “cabeça com cabeça” (figura 4) ou “cabeça com rabo” (figura 5), e é diretamente suturada no íleo distal ao estroma. Normalmente é utilizado o vycril 4-0 ou monocryl 4-0 para realizar a sutura entre os ureteres e sua anastomose ao segmento do íleo.

Exteriorização do ESTOMA

Preferencialmente a localização do estoma ileal é entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca anterossuperior direita. Fazemos uma incisão e ressecção circular na pele mais ou menos do tamanho do diâmetro do segmento ileal, atravessando a fáscia e músculo reto abdominal; após isso, a porção distal do segmento ileal é colocada através da parede abdominal e pele. A parte distal do segmento ileal é suturada na fáscia do músculo do reto abdominal com uma exteriorização de 2 cm com vycril 3-0 nas posições 3, 6, 9 e 12 do relógio. O estoma então é moldado suturando a mucosa ileal com a pele com vycril 4-0, e é colocado um dispositivo coletor de urina do lado externo.

Complicações

Complicações precoces

• Vazamento na anastomose urétero-ileal é uma complicação que atinge 7% dos casos, tendo relação com a técnica cirúrgica, tensão nas anastomoses, isquemia e torsão de ureteres. O tratamento dessa complicação costuma ser conservador, tendo resolução espontânea, porém é relacionado com outras complicações tardias devido à fibrose.
• Íleo paralítico ocorre em 22% dos casos e é o principal determinante na hospitalização prolongada. Essa complicação é relacionada com os cuidados no pós-operatório, como controle da dor e técnica cirúrgica. 
• Vazamento da anastomose intestinal é a pior complicação possível, podendo levar o paciente a óbito se não for diagnosticado previamente.

Complicações tardias

• Estenose benigna dos ureteres ocorre em 7-14% dos casos, ocorrendo nos 2 primeiros anos após a cirurgia. Existem alguns procedimentos a fim de retardar o processo, porém o tratamento definitivo é cirúrgico.
• A complicações relacionadas ao estroma da parede abdominal são frequentes, ocorrendo em 15-65% dos pacientes e contribuindo muito para a diminuição da qualidade de vida.

Considerações

A técnica de Bricker é um procedimento comum, sendo indicado para pacientes com múltiplas comorbidades, idade muito avançada e acamados. Porém, antes de ver a indicação, o cirurgião precisa ver o procedimento que ele se sente mais seguro para fazer e sempre colocar na balança os verdadeiros benefícios da técnica para o paciente, lembrando que são pacientes muitas vezes com câncer avançado. Tendo que deixar claro como será o pós-cirúrgico e os cuidados que vão ser necessários após o procedimento.  

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências Bibliográficas

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• COLOMBO, Renzo; NASPRO, Richard. Ileal conduit as the standard for urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer. European Urology Supplements, v. 9, n. 10, p. 736-744, 2010. < acesso em > https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1569905610001168
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