TDAH: como conduzir o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade?

TDAH faz parte do grupo de transtornos do neurodesenvolvimentos (assim como o autismo), com início no período do desenvolvimento. Esse déficit no desenvolvimento causa impacto na vida pessoal, social, acadêmica ou ocupacional.

O que é TDAH

T ranstorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um dos distúrbios do neurodesenvolvimento mais comuns da infância. Geralmente é diagnosticado pela primeira vez na infância e geralmente dura até a idade adulta. Crianças com TDAH podem ter problemas para prestar atenção, controlar comportamentos impulsivos (podem agir sem pensar no resultado) ou ser excessivamente ativas.

Epidemiologia

O número estimado de crianças de 3 a 17 anos já diagnosticadas com TDAH, de acordo com uma pesquisa nacional de pais,1 é de 6 milhões (9,8%) usando dados de 2016-2019. Este número inclui:

• 3-5 anos: 265.000 (2%)
• 6–11 anos 2,4 milhões (10%)
• 12–17 anos: 3,3 milhões (13%).

Meninos (13%) são mais propensos a serem diagnosticados com TDAH do que meninas (6%).

Crianças negras não hispânicas e brancas não hispânicas são mais frequentemente diagnosticadas com TDAH (12% e 10%, respectivamente), do que crianças hispânicas (8%) ou crianças asiáticas não hispânicas (3%).

Causas de TDAH

Esses estudos estruturais e metabólicos, somados aos estudos genéticos e sobre a família, bem como as pesquisas sobre a reação a medicamentos, demonstram claramente que o TDAH é um transtorno neurobiológico.

Apesar da intensidade dos problemas experimentados pelos portadores variar de acordo com suas experiências de vida, está claro que a genética é o fator básico na determinação do aparecimento dos sintomas do TDAH.

Os portadores de TDAH parecem ter alterações na região frontal e nas suas conexões com o restante do cérebro:

• A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e, é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou impedir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento.
   
• O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios).

Circuitos neurais implicados

• Atenção sustentada: circuito fronto-parietal – responsável pela atenção alerta e resposta orientadora;
• Controle inibitório: circuito dorso fronto-parietal – controle inibitório, seleção de resposta, função executiva.
• Movimentação;
• Regulação emocional: circuito meso-cortico-límbico: motivação, processamento de recompensa, frustração e agressão.

Fatores de risco

Como muitos outros distúrbios, o TDAH provavelmente resulta de uma combinação de fatores. Além da genética, os pesquisadores estão analisando possíveis fatores ambientais que podem aumentar o risco de desenvolver TDAH e estão estudando como lesões cerebrais, nutrição e ambientes sociais podem desempenhar um papel no TDAH.

O TDAH é mais comum em homens do que em mulheres, e as mulheres com TDAH são mais propensas a apresentar principalmente sintomas de desatenção. Pessoas com TDAH geralmente têm outras condições, como dificuldades de aprendizagem, transtorno de ansiedade, transtorno de conduta, depressão e abuso de substâncias.

Sintomas de TDAH

É normal que as crianças tenham problemas para se concentrar e se comportar em um momento ou outro. No entanto, as crianças com TDAH não crescem apenas com esses comportamentos. Os sintomas continuam, podem ser graves e podem causar dificuldades na escola, em casa ou com amigos.

O TDAH é caracterizado por uma tríade sintomática: (1) Déficit de atenção; (2) Hiperatividade; (3) Impulsividade.

Hiperatividade

Muita atividade, particularmente visível quando ficam sentados e era esperado que ficassem quietos, como escola, igreja, carro, cinema… Na escola, costumam perturbar muitos os colegas. São hiperativos também em casa, em aniversário ou até dormindo ficam agitadas, tem um sono inquieto com muitos movimentos. Costumam subir nos móveis.

Déficit de atenção

Geralmente as crianças se apresentam com:

• Dificuldade de se concentrar em um foco (hipotenaz),
• Muita dificuldade de iniciar uma tarefa,
• Dificuldade em filtrar estímulos externos (hipervigil),
• Busca novos estímulos, principalmente quando está executando atividades cansativas,
• Tem dificuldade em fazer tarefas na sala e em casa, baixa produtividade escolar,
• Dificuldade em escutar os adultos: olha para longe, não faz contato visual, o adulto precisa chamar várias vezes para obter resposta, esquece o que tem para fazer e tem dificuldade em realizar comandos múltiplos, faz várias atividades ao mesmo tempo, pois não tem um foco específico.

Impulsividade

Agem sem pensar, parece não se dar conta do perigo, faz tarefas de qualquer jeito, sem se importar com os erros, apenas quer finalizar logo a tarefa, interrompe as pessoas durante conversas ou se envolve sem ser chamado, não espera a sua vez em brincadeiras, não espera filas, quebra regras, não é bem visto pelas crianças.

Tipos de TDAH

Existem três maneiras diferentes de apresentar o TDAH, dependendo de quais tipos de sintomas são mais fortes no indivíduo:

Apresentação predominantemente desatenta

É difícil para o indivíduo organizar ou terminar uma tarefa, prestar atenção a detalhes ou seguir instruções ou conversas. A pessoa se distrai facilmente ou esquece detalhes de rotinas diárias.

Apresentação Predominantemente Hiperativa-Impulsiva

A pessoa se agita e fala muito. É difícil ficar parado por muito tempo (por exemplo, para uma refeição ou enquanto faz a lição de casa). Crianças menores podem correr, pular ou escalar constantemente. O indivíduo sente-se inquieto e tem problemas com a impulsividade.

Alguém que é impulsivo pode interromper muito os outros, pegar coisas das pessoas ou falar em momentos inadequados. É difícil para a pessoa esperar sua vez ou ouvir instruções. Uma pessoa com impulsividade pode ter mais acidentes e lesões do que outras.

Apresentação Combinada

Os sintomas dos dois tipos acima estão igualmente presentes na pessoa.
Como os sintomas podem mudar com o tempo, a apresentação também pode mudar com o tempo.

Comorbidades associadas a TDAH

De acordo com uma pesquisa americana, 6 em cada 10 crianças com TDAH tinham pelo menos um outro transtorno mental, emocional ou comportamental:

• Cerca de metade das crianças com TDAH tiveram um problema de comportamento ou conduta.
• Cerca de 3 em cada 10 crianças com TDAH tinham ansiedade.
• Outras condições que afetam crianças com TDAH: depressão, transtorno do espectro do autismo e síndrome de Tourette.

Diagnóstico

Os profissionais de saúde usam as diretrizes do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica Americana, Quinta edição (DSM-5), para ajudar a diagnosticar o TDAH.

Critério DSM-5

Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento ou desenvolvimento, caracterizado por 1 (desatenção) e/ou 2 (hiperatividade-impulsividade): pode haver predomínio de impulsividade ou desatenção, com diferentes subtipos. Se predominarem os 2: subtipo combinado.

Desatenção

• Desatenção: 6 ou mais dos sintomas seguintes persistam por pelo menos 6 meses em uma intensidade que não é adequada para o nível de desenvolvimento e que tem um impacto negativo nas atividades sociais e acadêmicas / ocupacionais. Para pessoas com mais de 17 anos, são necessários pelo menos 5 sintomas.
  • Falha em prestar atenção a detalhes ou cometer erros por desatenção nos trabalhos escolares no trabalho ou durante atividades (passa por cima de detalhes);
  • Tem dificuldade com frequência em manter atenção em tarefas ou jogos (dificuldade em manter o foco na leitura, conversação ou manter período prolongado de leitura;
  • Parece com frequência não escutar enquanto lhe falam diretamente (parece estar em outro lugar, mesmo na ausência de um distrator evidente);
  • Não segue com frequência as instruções ou não termina as tarefas escolares ou obrigações no trabalho (começa tarefas, mas rapidamente perde o foco);
  • Evita, não gosta ou reluta em participar de tarefas com frequência que exijam esforço mental (trabalhos escolares, preparar relatórios, completar formulários, revisar artigos);
  • Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (celular, chave, óculos, material escolar);
  • Distrai-se facilmente por qualquer estímulo (até mesmo os próprios pensamentos podem distrair em casos de adolescentes e adultos);
  • Esquece-se com frequência das atividades diárias (tarefas, retornar ligações, pagar contas, compromissos).

Hiperatividade

• Hiperatividade-impulsividade: 6 ou mais dos sintomas seguintes por pelo menos 6 meses, causando má adaptação:
  • Agitava as mãos ou pés ou se remexia na cadeira?
  • Levantava-se da sua cadeira em sala de aula ou em outras situações em que deveria ficar sentado?
  • Corria ou pulava demais quando não deveria ou quando outras pessoas não queriam que fizesse isso?
  • Tinha dificuldade de brincar em silencio?
  • Sente-se a “todo vapor” ou a “mil por hora”?
  • Falava demais?
  • Respondia precipitadamente, antes mesmo que as perguntas fossem completadas?
  • Tinha dificuldade de esperar sua vez/
  • Interrompia ou se intrometia nos assuntos dos outros?

O que levar em consideração?

Os sintomas geraram problemas e começaram antes dos 12 anos de idade. Os problemas gerados estão presentes em pelo menos 2 ambientes: casa e escola, amigos e parentes, em outras atividades.

Existem evidencias de problemas no funcionamento social, escolar e ocupacional (esse último no caso de adultos).

O diagnóstico não se faz apenas pela observação direta da criança, não é identificado necessariamente na primeira consulta. É muito importante nos informamos com os pais e professores sobre o comportamento das crianças. A descrição dos problemas trazidos pelo TDAH varia conforme o ambiente no qual a criança se encontra. O comportamento da criança parece ser exagero de uma criança normal. a atividade é aumentada até durante o sono.

Diagnóstico de TDAH em adultos

O TDAH geralmente dura até a idade adulta. Para diagnosticar TDAH em adultos e adolescentes com 17 anos ou mais, são necessários apenas 5 sintomas em vez dos 6 necessários para crianças mais novas. Os sintomas podem parecer diferentes em idades mais avançadas. Por exemplo, em adultos, a hiperatividade pode aparecer como extrema inquietação ou desgaste dos outros com sua atividade.

Tratamento

Quando uma criança é diagnosticada com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), os pais geralmente têm dúvidas sobre qual tratamento é adequado para seu filho. O TDAH pode ser gerenciado com o tratamento certo. Existem muitas opções de tratamento, e o que funciona melhor pode depender de cada criança e família. Para encontrar as melhores opções, recomenda-se que os pais trabalhem em estreita colaboração com outras pessoas envolvidas na vida de seus filhos – profissionais de saúde, terapeutas, professores, treinadores e outros membros da família.

Os tipos de tratamento para o TDAH incluem:

• Terapia comportamental, incluindo treinamento para pais; e
• Medicamentos.

Terapia cognitivo-comportamental

O tratamento do TDAH por meio da Terapia Cognitivo-Comportamental, envolve quatro etapas – psicoeducação, avaliação das comorbidades, a psicoterapia em si e intervenções no ambiente. Durante a psicoeducação o paciente recebe informações sobre o TDAH.

A psicoeducação, além de permitir que os pacientes reconheçam seus sintomas, permite também interpretar os danos que estes causam e obter novas estratégias para o manejo destes. Na psicoterapia será muito importante identificar as crenças centrais do paciente, pois muitas podem estar relacionadas ao desconhecimento sobre a doença, como se considerarem incapazes ou inúteis. Os pacientes precisam aprender a contestar suas crenças e adotar uma nova visão de si mesmos.

Terapia familiar

A terapia familiar e conjugal pode ajudar os membros da família e os cônjuges a encontrar maneiras produtivas de lidar com comportamentos disruptivos, incentivar mudanças de comportamento e melhorar as interações com a pessoa com TDAH.

Treinamento de habilidades parentais

O treinamento de habilidades parentais (treinamento de gerenciamento comportamental dos pais) ensina habilidades aos pais para incentivar e recompensar comportamentos positivos em seus filhos. Os pais são ensinados a usar um sistema de recompensas e consequências para mudar o comportamento de uma criança, dar feedback imediato e positivo para comportamentos que desejam encorajar e ignorar ou redirecionar comportamentos que desejam desencorajar.

Intervenções comportamentais em sala de aula

Intervenções comportamentais específicas de gerenciamento de sala de aula e/ou acomodações acadêmicas para crianças e adolescentes demonstraram ser eficazes para gerenciar sintomas e melhorar o funcionamento na escola e com os colegas. As intervenções podem incluir planos de gerenciamento de comportamento ou ensino de habilidades organizacionais ou de estudo. As acomodações podem incluir assentos preferenciais na sala de aula, carga horária reduzida ou tempo prolongado em testes e exames. A escola pode fornecer acomodações por meio do chamado Plano 504 ou, para crianças que se qualificam para serviços de educação especial, um Plano de Educação Individualizado (IEP).

Psicoestimulantes

Metilfenidato, lisdexanfetamina, bupropiona, clonidina. Esses 2 últimos são mais utilizados quando há falha ou como complementares ao tratamento com psicoestimulantes.

Essas drogas aumentam a disponibilidade sináptica de noradrenalina e dopamina, inibindo os transportadores de noradrenalina e dopamina, reduzindo a recaptação sináptica. Aumenta a liberação de dopamina em região estriatal e cortical.

Metilfenidato (Ritalina)

O metilfenidato inibe os transportadores que fazem recaptação da nora e dopamina, provimento maior disponibilidade. Atua ao nível do SNC, nas principais regiões corticais e subcorticais responsáveis pelo estado de atenção e funções executivas. Os principais locais de atuação são: corpo estriado e núcleo accumbens. No corpo estriado, aumenta a atenção e diminui distração. No núcleo accumbens, aumenta dopa, com aumento da motivação e desempenho.

Lisdexafenatamina (Venvance)

A lisdexafenatamina é um pró-fármaco da d-anfetamina. Inibe a recaptação da dopamina e norepinefrina e da liberação dessas monoaminas para o espaço extraneuronal. Absorvida pelo intestino delgado, para a circulação portal com posterior conversão enzimática com d-ANF e /-lisina no sangue. As hemáticas de circulação portal são responsáveis por essa pré-conversão, com alta atividade hidrolítica e biotransfornam a LDX em d-ANF.

Efeitos colaterais

Redução de apetite, insônia, dor de cabeça, dor abdominal, boca seca, labilidade emocional. alguns estudos indicam que pode causar redução do crescimento (peso e altura). Além disso, tem efeito adrenérgico na FC. As opções para manejar mais efeitos são: reduzir dose, trocar, associar cloninida ou melatonina – sono.

O uso prolongado de medicamentos estimulantes desde a infância até a adolescência está associado à redução da altura do adulto, mas não à redução da gravidade dos sintomas na idade adulta. Ou seja, a continuidade do tratamento que mantém a redução dos sintomas.

Como realizar acompanhamento de um paciente com TDAH?

Avaliar após 1 ano a necessidade de manutenção do tratamento. É necessário fazer 1 mudança de cada vez nas medicações para acompanhar os efeitos

Terapias alternativas para TDAH

Atividade física

Muito recomendada. Exercício melgora função executiva e sintomas comportamentais. Além disso, pode melhorar crescimento neuronal e alterar expressão genética.

Recomendações de tratamento

Manter cronogramas, organizar a casa, objetivos pequenos, limitar escolhas dessas crianças, usar cartões e listas para manter o foco, encorajar atividades que ele tenha bom êxito, reduzir distratores, usar calma e disciplina. Fazer treinamento parental, psicoeducação com intervenção comportamental. Gratificar comportamentos desejáveis, sem punição para comportamentos indesejáveis.

Intervenções em classe: conferir cadernos de tarefa sem casa, manter mais tempo para executar as tarefas, fazer um cartão de registro diário para melhorar organização, reduzir distratores, sentar longe das janelas e portas ,sentar na frente,, fazer intervalos preuentes, possibilitar movimentos físicos, utilizar instrumentos de terapia ocupacional.

Dicas para os pais com filhos com TDAH

A seguir estão sugestões que podem ajudar com o comportamento do paciente:

• Criar uma rotina: Tentar seguir o mesmo horário todos os dias, desde a hora de acordar até a hora de dormir.
• Organização: Incentivar o filho a colocar mochilas, roupas e brinquedos no mesmo lugar todos os dias para que seja menos provável que eles os percam.
• Gerenciar as distrações: Desligar a TV, limite o ruído e forneça um espaço de trabalho limpo quando o filho estiver fazendo a lição de casa. Algumas crianças com TDAH aprendem bem se estiverem se movendo ou ouvindo música de fundo. Observe o filho e veja o que funciona.
• Limite as escolhas: Para ajudar a não se sentir sobrecarregado ou superestimulado, é melhor oferecer opções com apenas algumas opções. Por exemplo, pedir que escolham entre esta roupa ou aquela, esta refeição ou aquela, ou este brinquedo ou aquele.
• Seja claro e específico ao conversar com seu filho: Deixe seu filho saber que você está ouvindo, descrevendo o que você o ouviu dizer. Use instruções claras e breves quando eles precisarem fazer algo.
• Ajudar filho a se planejar: Dividir tarefas complicadas em etapas mais simples e curtas. Para tarefas longas, começar cedo e fazer pausas pode ajudar a limitar o estresse.
• Usar metas e elogios ou outras recompensas: Usar um gráfico para listar metas e rastrear comportamentos positivos e, em seguida, deixe o filho saber que eles se saíram bem, dizendo a eles ou recompensando seus esforços de outras maneiras. Certifique-se de que as metas sejam realistas – pequenos passos são importantes!
• Disciplina de forma eficaz: Em vez de repreender, gritar ou bater, usar instruções eficazes, intervalos ou remoção de privilégios como consequências de comportamento inadequado.
• Criar oportunidades positivas: Crianças com TDAH podem achar certas situações estressantes. Descobrir e incentivar o que o filho faz bem – seja escola, esportes, arte, música ou brincadeiras – pode ajudar a criar experiências positivas.
• Proporcionar um estilo de vida saudável: Alimentos nutritivos, muita atividade física e sono suficiente são importantes; eles podem ajudar a evitar que os sintomas de TDAH piorem.

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Perguntas Frequentes sobre TDAH:

1 – O que é ?

O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) consiste em uma capacidade de concentração ruim e/ou excesso de atividade e impulsividade impróprias para a idade da criança que interferem no desempenho ou no desenvolvimento.

2 – Como é feito o diagnóstico?

Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento ou desenvolvimento, caracterizado po 1 (desatenção) e/ou 2 (hiperatividade-impulsividade): pode haver predomínio de impulsividade ou desatenção, com diferentes subtipos. Se predominarem os 2: subtipo combinado.

3 – Como é feito o tratamento?

O tratamento é feito especialmente pela psicoterapia (TDAH) e uso de psicoestimulantes como metilfenidato, lisdexanfetamina, bupropiona, clonidina.

Referências sobre TDAH

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