Taquiarritmias: taquicardia sinusal e atrial, fibrilação e flutter atrial | Colunistas

Tudo que você precisa saber sobre taquicardia sinusal e atrial, fibrilação e flutter atrial!

O eletrocardiograma é um exame acessível, simples e de uso importante em emergências. Seu traçado permite analisar e intervir de forma precoce em patologias potencialmente fatais, por isso é um meio amplamente utilizado na medicina.

Ele é um dos exames mais utilizados no diagnóstico das taquiarritmias ou taquicardias. Estas são alterações no ritmo cardíaco caracterizadas pelo aumento da frequência cardíaca, em adultos, a níveis acima de 100 bpm. Esse valor, na faixa pediátrica é variável e possui valores de referência específicos, de acordo com cada faixa etária. Tendo isso em vista, este artigo busca descrever algumas das principais taquiarritimias com enfoque em suas características eletrocardiográficas e em sua abordagem médica.

Taquicardia Sinusal

A taquicardia sinusal é um dos tipos mais comuns de taquicardia, podendo ocorrer nas mais diversas situações cotidianas e afetando pessoas de diferentes perfis. Em grande parte das vezes pode ocorrer por causas benignas, porém seu correto diagnóstico é essencial, uma vez que pode revelar problemas de saúde com péssimo prognóstico.

É caracterizada por uma frequência cardíaca aumentada (acima de 100 bpm) e geralmente não excedendo 160 bpm em adultos e crianças. É também dita sinusal devido à adequação aos estímulos provenientes do nó sinusal, havendo um bom enlace atrioventricular.

Pode ser de etiologia fisiológica, como no caso da infância (recém-nascidos são naturalmente mais taquicárdicos), por exercício físico, ansiedade e emoções. Pode ser também de causa farmacológica, causado por medicamentos como a atropina, adrenalina, beta agonistas, fumo, café e álcool. E como causas patológicas estão incluídas o choque, infecções anemia, hipertireoidismo e Insuficiência cardíaca.

O principal sintoma referido pelos pacientes é a sensação de palpitação. Ela pode ser associada a alterações respiratórias, com aumento da frequência respiratória (FR), tornando-a curta e ofegante. Podem ocorrer também sintomatologias emocionais como a presença de nervosismo, ansiedade, pânico, vertigem, alterações na visão, dentre outras.

Características eletrocardiográficas: Intervalo RR regular, ritmo sinusal (onda P positiva em D1, D2 e AVF), frequência cardíaca maior que 100 bpm, enlace atrioventricular (onda P seguida de QRS e T).

Como calcular a frequência cardíaca pelo ECG? Há diversas maneiras catalogadas pela literatura. Um jeito simples e prático é por dividir 1500 pelo intervalo RR (número de quadradinhos entre uma onda R e outra). Outro modo prático é a “Regra dos quadradões” levando em consideração que cada quadrado maior possui 5 quadrados menores(1500/5=300, 1500/10=150, etc) e iniciando-se com 300, seguindo por 150, 100, 75, 60, de acordo com a progressão dos quadrados. Em caso de FC irregular, recomenda-se calcular os batimentos de 6 segundos (30 quadrados grandes) e multiplicar por 10.

Note no ECG da Imagem 01 como seria calculada a FC (considerando o intervalo RR como 9 quadradinhos): 1500/9=166 bpm.

A cardioversão elétrica é de pouca valia nesses casos, e muitas vezes pode até aumentar a frequência cardíaca. Deve-se tratar a causa base para melhorar a sintomatologia.

Taquicardias Atriais

São taquicardias supraventriculares, cuja origem vem do tecido atrial ou de estruturas adjacentes, que não o nó atrioventricular. Elas podem ocorrer em pacientes com o coração estruturalmente normal ou danificado. Seu prognóstico no geral é benigno e geralmente as descompensações ocorrem em paciente já com doenças estruturais prévias ou com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) associada. Quase sempre apresenta caráter paroxístico.

As taquicardias atriais podem classificadas em:

Taquicardias atriais focais: Se iniciamem um único foco por automatismo, atividade deflagrada ou microreentrada;

Taquicardias atriais multifocais: vários focos são responsáveis pela automação, gerando morfologias e frequências distintas, sendo facilmente confundidas com a fibrilação atrial;

Macrorreentradas: surgem por mecanismos de reentrada, com padrão repetitivo de ativação atrial.

Características eletrocardiográficas: FC aumentada (>100 bpm) com linha isoelétrica entre as ondas Ps e frequência atrial entre 130 e 240 bpm.

Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, com uma alta prevalência, sobretudo após os 80 anos de idade. Possui como fatores de risco a presença de Hipertensão, Diabetes mellitus, Infarto Agudo do Miocárdio prévio, Insuficiência cardíaca congestiva. São também considerados atualmente como fatores de risco a presença de obesidade, apneia obstrutiva do sono, uso de bebidas alcóolicas, realização de exercício físico extenuante e histórico familiar de FA.

Existe uma ocasião especial denominada de Holiday Heart Syndrome, caracterizada pelo surgimento de FA em paciente após uso de bebidas alcóolicas. Em sua fisiopatologia está envolvida a exposição ao acetaldeído, que possui a capacidade de aumentar a atividade simpática e causar efeitos inibitórios nos canais de sódio, levando a uma interrupção da condução cardíaca por alteração do pH celular. Esse aumento da atividade parassimpática está envolvido na gênese desta alteração.

A FA é classificada de acordo com seu tempo de instalação em paroxística, quando é autolimitada e dura até no máximo 7 dias, persistente quando dura mais de 7 dias, permanente quando ela não cessa mesmo com cardioversão e permanente de longa duração quando está há mais de um ano instalada. 

Característica eletrocardiográfica: ausência de onda P (é substituída por um tremor de alta frequência na linha de base), ritmo irregular, taquicardia (ritmos maiores que 100 bpm), presenças de ondas f (tentativas de gerar estímulo).

Seu tratamento depende do seu tempo de instalação, da presença de doença estrutural e da falha ou êxito de condutas anteriores. Pode ser realizada cardioversão elétrica sincronizada, ou utilizado sotalol, profanona e antiarrítmicos para seu controle ou reversão. Também se deve considerar a necessidade e a segurança de se realizar anticoagulação a partir dos escores de CHADSVASC e HAS-BLED.

Flutter Atrial

O flutter atrial pode coexistir com a FA. Ele é caracterizado pelo surgimento de um grande circuito reentrante com uma frequência atrial de 250-350 bpm. Devido ao nó atrioventricular, essa FC não passa em sua totalidade para o ventrículo, porém sua frequência se torna irregular e aumentada, tendo em média 150 bpm. Seu tratamento é semelhante ao da FA.

Características eletrocardiográficas: Ativação atrial contínua com padrão serrilhado, RR irregular e FC aumentada.

Abordagem das Arritmias

O primeiro passo na abordagem de qualquer arritmia é realizar uma anamnese dirigida, realizar um monitoramento minucioso do paciente utilizando o mnemônico MOVE (Monitor – Oxigênio – Veia – ECG de 12 derivações) e classifica-la quanto à presença ou não de instabilidade hemodinâmica.

A instabilidade hemodinâmica pode ser caracterizada pelos 4Ds: Dor torácica anginosa típica, Dispneia, Desorientação (ou desmaio) e Diminuição da pressão arterial (sistólica menor do que 90 mmHg). Identificar precocemente esses sinais pode auxiliar o médico na inserção da melhor terapêutica para cada situação. Geralmente em casos francos de instabilidade, a cardioversão elétrica sincronizada é o método de escolha, enquanto nos casos de estabilidade pode-se tentar realizar controle do ritmo ou controle da frequência.

Como controle das taquicardias em pacientes estáveis e com RR regular pode-se optar por realizar manobra vagal (valsalva ou compressão do seio carotídeo), adenosina 6 mg IV em flush com elevação do membro, uso de betabloqueador (BB) ou bloqueador do canal de cálcio (BCC – verapamil ou diltiazem). Em caso de ICC pode-se usar digoxina ou amiodarona.

Em paciente estável hemodinamicamente com RR irregular, deve-se pensar em FA, e taquicardia atrial multifocal. O tratamento em paciente estável envolve o controle da FC com BB ou BCC e em caso de instabilidade a cardioversão elétrica sincronizada com 50-100J em bifásicos e 100-200J nos monofásicos.

Felipe Vanderley Nogueira – acadêmico de medicina

Instagram: @fel.vand

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Sugestão de complementar

• Arritmias Cardíacas: conhecendo, diagnosticando e tratando. | Colunistas
• Manual de ECG

Referências

ALENCAR NETO, José Nunes et al. Manual de ECG. Salvador: Editora SANAR, 2019.

CAMPOSTRINI, Dhiego. Protocolo de taquiarritimias do ACLS: o que fazer na hora H. Medway, 2021. Disponível em: . Acesso em 13 de junho de 2021.

FERRARI, Eduardo Cal. Arritmias cardíacas: como manejar as taquicardias atriais? Pebmed, 18 de fevereiro de 2020. Disponível em: . Acesso em 13 de junho de 2021.

MAGALHÃES, LP et al. II Diretrizes brasileiras de fibrilação atrial. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 106, n. 4, suppl. 2, 2016.

SAVARIS, Simone Louise. Flutter Atrial: o que é e como diferenciar de Fibrilação Atrial (FA)? Vitallogy, 27 de agosto de 2021. Disponível em: . Acesso em 13 de junho de 2021.