O Suporte Avançado de Vida (SAV) refere-se a segunda etapa do conjunto de habilidades e conhecimentos que associam-se ao tratamento do paciente em parada cardiorrespiratória (PCR).
Portanto, envolve os seguintes elementos:
- Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade;
- Desfibrilação cardíaca;
- Suplementação de oxigênio e dispositivos de via aérea avançada;
- Acesso venoso ou intraósseo;
- Administração de medicamentos;
- Dispositivos de compressão mecânica;
- Dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea.
Considerando a execução do suporte básico de vida e que o paciente apresenta ventilação e circulação artificial através da massagem cardíaca externa, deve-se seguir o Suporte Avançado de acordo com o tipo de mecanismo de PCR.
Ademais, destaca-se que a divisão entre suporte básico de vida, suporte avançado de vida e cuidados pós-parada é apenas uma abordagem didática, utilizada para organizar um conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes que são aplicados de forma sequencial ou simultânea durante o manejo de pacientes em PCR. Portanto, a separação nominal serve como um método sistemático de ensino de competências, embora, na prática clínica, essas etapas frequentemente se sobreponham conforme o cuidado avança de uma fase para outra.
Diagnóstico de Parada Cardiorrespiratória
Para diagnosticar corretamente uma parada cardiorrespiratória (PCR), verifica-se se a vítima apresenta:
- Ausência de resposta – Após ser chamada e receber um toque firme nos dois ombros.
- Ausência de pulso central – Realiza-se a checagem do pulso carotídeo ou femoral. Caso não seja possível detectar o pulso em até 10 segundos ou se houver dúvida, inicia-se a RCP imediatamente.
Uma vez identificado o quadro de PCR, é fundamental iniciar o atendimento rápido e eficaz com as medidas de suporte básico de vida (BLS).
A identificação do ritmo cardíaco, por sua vez, é essencial, pois tem implicações no tratamento e no prognóstico do paciente.
Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso
Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp) são os únicos ritmos em uma PCR que são potencialmente chocáveis.
Ambos são manejados de forma semelhante durante uma PCR, já que geralmente têm origem em mecanismos semelhantes e respondem às mesmas intervenções terapêuticas.
Nesse contexto, a desfibrilação precoce caracteriza-se como ponto central do tratamento. Todavia, é fundamental realizar a RCP de alta qualidade até que o desfibrilador esteja pronto para aplicar o choque. Além disso, utiliza-se medicamentos vasopressores e antiarrítmicos quando as medidas iniciais não forem eficazes.
Ademais, no momento do choque, o socorrista deve certificar-se de que ninguém está em contato com a vítima. Imediatamente após o choque, retoma-se à RCP por 2 minutos e, só após esse ciclo de compressões, o aparelho reavaliará o ritmo e a necessidade de novo choque.
Por fim, a análise do ritmo deve ser realizada a cada 2 minutos, pois pode persistir no mesmo ritmo da última análise ou o ritmo de parada pode mudar. Por exemplo, FV/TVsp pode passar para AESP/assistolia ou o inverso.
Fibrilação ventricular
A fibrilação ventricular (FV) caracteriza-se por ser a principal responsável por casos de morte súbita e parada cardiorrespiratória (PCR) de origem não traumática no ambiente pré-hospitalar, sendo, na maioria das vezes, desencadeada por isquemia miocárdica.
O traçado eletrocardiográfico da Fibrilação Ventricular, por sua vez, caracteriza-se como um padrão de tremor irregular na linha de base, sem a identificação de complexos QRS.
Taquicardia ventricular
Na taquicardia ventricular sem pulso (TVsp), por outro lado, o ritmo cardíaco origina-se por um foco ectópico localizado no ventrículo, resultando em um traçado eletrocardiográfico que caracteriza-se por complexos QRS alargados.
Portanto, quando esse ritmo não consegue gerar um subsídio cardíaco suficiente para produzir pulso central, configura-se o quadro de TVsp, deixando o paciente em estado de PCR.
O que deve ser feito se o primeiro choque não for responsivo?
Quando há insucesso no primeiro choque, recomenda-se a realização de intubação orotraqueal (IOT). Além disso, inicia-se o uso de drogas vasopressoras e antiarrítmicas.
Para tanto, o fármaco inicial de escolha é a epinefrina/adrenalina, na dose de 1 mg e a administração dessa droga deve ser feita a cada 3 a 5 minutos (ou seja, um ciclo sim, um ciclo não).
Todavia, caso se mantenha a FV/TV após a primeira administração de epinefrina, recomenda-se a administração da amiodarona 300 mg IV. Repete-se a amiodarona mais uma vez, na dose de 150 mg IV, em caso de manutenção da FV/TV e segunda administração de epinefrina. Por fim, após utilizada pela segunda vez, a amiodarona é suspensa e utiliza-se apenas a epinefrina.
Atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia
Por outro lado, a atividade elétrica sem pulso (AESP) e a assistolia são os ritmos da PCR que não são chocáveis.
Em pacientes com ritmo NÃO chocável, a administração da epinefrina deve ser feita da mesma forma que nos ritmos chocáveis (1 mg IV, ciclo sim, ciclo não). Entretanto, a amiodarona (antiarrítmico) NÃO deve ser feita, pois temos um ritmo organizado (AESP) ou não temos atividade elétrica (assistolia).
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
A atividade elétrica sem pulso (AESP) caracteriza-se pela ausência de pulso palpável, mesmo na presença de uma atividade elétrica cardíaca organizada. Além disso, pode ser causada por diversos fatores, conhecidos como 5H’s e 5T’s, que incluem:
- Hipocalemia e hipercalemia.
- Hipóxia.
- Hipovolemia.
- Hipotermia.
- H+ (acidose).
- Tóxicos.
- Tamponamento cardíaco.
- Trombose coronariana (infarto agudo do miocárdio).
- Tromboembolismo pulmonar.
- Tensão pulmonar (pneumotórax).
Ademais, divide-se a AESP em dois grupos:
- Pseudo-AESP – Caracteriza-se pela ausência de pulso central palpável em um paciente inconsciente, apesar da presença de contrações cardíacas identificadas por ultrassonografia (POCUS). Geralmente, manifesta-se como uma taquicardia acompanhada de ondas P e complexos QRS.
- AESP verdadeira – Na ausência de pulsos centrais palpáveis e contrações cardíacas visíveis à ultrassonografia, considera-se a presença de uma AESP verdadeira.
Assistolia
A assistolia, por sua vez, caracteriza-se pela ausência de atividade elétrica e associa-se a pior prognóstico.
Dessa forma, nos casos de assistolia, deve-se iniciar o protocolo da linha reta para sua confirmação. O protocolo da linha reta é importante porque até 10% desses ritmos são na verdade uma FV não identificada e isso acontece por algumas falhas técnicas, como:
- Problemas na conexão dos cabos e eletrodos;
- Eixo elétrico perpendicular à derivação de monitorização no momento.
Portanto, nos casos de assistolia verifica-se se houve uma “CA-GA-Da“. Ou seja:
- CAbos – Checar conexões dos eletrodos.
- GAnho – Aumentar ganho de monitor cardíaco.
- Derivação – Checar ritmo em duas derivações.
Tratamento da Parada Cardiorrespiratória
Antes do início das manobras de Suporte Avançado de Vida, o Suporte Básico de Vida já deve ter sido iniciado.
Disposição da equipe
No departamento de emergência, institui-se o atendimento à PCR por uma equipe altamente capacitada, que esteja familiarizada com o protocolo de atendimento da instituição e com os equipamentos disponíveis, sob a liderança de um médico emergencista que, por sua vez, deve ser capaz de garantir uma comunicação eficiente e monitorar a eficácia das intervenções terapêuticas.
Além disso, realiza-se a comunicação em cadeia fechada. Ou seja, toda vez que o líder pedir algo, o realizador deve comunicar que foi feito. Por exemplo, o líder diz “pegue um acesso venoso”, enquanto quem realiza o acesso venoso responde “acesso venoso realizado”.
Ademais, os membros da equipe são:
- Líder.
- Responsável pelas compressões.
- Responsável pela monitorização/desfibrilação.
- Responsável pelas ventilações.
- Responsável pela administração de drogas.
- Anotador (tempo, drogas administradas, etc).
Via aérea e ventilação
Em algum momento da RCP, manter a via aérea aberta, obter uma ventilação satisfatória e propiciar uma oxigenação adequada são itens fundamentais.
Portanto, utiliza-se para suporte ventilatório as seguintes opções:
- Ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplado ao oxigênio.
- Via aérea avançada com a intubação orotraqueal (IOT).
- Via aérea avançada com dispositivo extra glótico (DEG).
Todavia, a obtenção de uma via aérea avançada não deve ser uma prioridade na fase inicial do atendimento à PCR.
Dessa forma, a única indicação absoluta para a utilização de via aérea avançada nesse contexto é a ventilação ineficiente com o dispositivo bolsa-válvula-máscara. Portanto, caso seja indicada a intubação, realiza-se a mesma sem interrupção das compressões torácicas.
Os dispositivos supraglóticos, por sua vez, ainda representam uma alternativa vantajosa à intubação, pois minimizam as interrupções nas compressões e, além disso, são de fácil e rápida colocação.
Por fim, após a instalação de uma via aérea avançada, mantém-se as compressões torácicas de forma contínua, enquanto administra-se as ventilações por 1 segundo, com 1/3 do volume do AMBU, conectadas a uma fonte de oxigênio a 15 L/min, a cada 6 segundos.
Ademais, a obtenção de via aérea avançada é muito segura quando realizada por profissionais treinados e capacitados, mas tem o potencial de causar complicações, como:
- Piora da oxigenação/ventilação durante o procedimento;
- Interrupções das compressões;
- Inserção inadequada;
- Sangramento ou aspiração.
Drogas utilizadas na RCP
Como já mencionado, as principais drogas utilizadas durante a ressuscitação cardiopulmonar são a epinefrina e a amiodarona.
Além disso, é importante lembrar que após cada infusão de alguma droga deve-se injetar um bolus ou flush de 20 mL de solução fisiológica a 0,9% ou água destilada e elevar o membro do paciente por 20 segundos, para facilitar o retorno venoso e a droga chegar mais rápido na circulação sistêmica.
Epinefrina
Recomenda-se o uso de epinefrina 1mg, por via endovenosa ou intraóssea, com início após o segundo choque. Repete-se a dose a cada 3 a 5 minutos.
Amiodarona
Utiliza-se a amiodarona, por sua vez, nos ritmos chocáveis, sendo contraindicada na AESP e assistolia.
Dessa forma, tanto para a Fibrilação Ventricular (FV) quanto para a Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp), realiza-se a amiodarona após o terceiro choque, na dose de 300mg, em bolus, via endovenosa ou intraóssea. Ademais, repete-se tal medicação na dose de 150mg após o quinto choque.
Ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR)
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) aplicada à parada cardiorrespiratória é chamada de ECPR (Ressuscitação Cardiopulmonar Extracorpórea) e tem se tornado cada vez mais comum no departamento de emergência.
A ECPR funciona como uma ponte, mantendo a perfusão dos órgãos enquanto o médico emergencista tem tempo suficiente para tratar a causa subjacente da PCR.
Todavia, a diretriz da AHA de 2020 afirma que não há evidências suficientes para recomendar o ECPR de forma rotineira, mas que ela pode ser considerada em situações específicas, com uma equipe capacitada para o procedimento.
Perguntas Frequentes
1 – Qual a prioridade numa PCR?
Compressões torácicas de alta qualidade!
2 – Quais as drogas usadas na PCR?
Epinefrina e amiodarona.
3 – Como fazer com que as drogas cheguem até o coração?
Após aplicar a droga, aplique flush de SF0,9% 20 mL e eleve o membro do paciente.
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Referências
- Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.
- Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. 11. ed. rev. e atual.
- Barueri, SP: Manole, 2017.MOREIRA, Maria da Consolidação Vieira et al. LIVRO-TEXTO da sociedade brasileira de cardiologia. 2° edição. Barueri – SP: editora Manole, 2015.
- Bernoche C, Timerman S, Polastri TF, Giannetti NS, Siqueira AWS, Piscopo A et al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663
