As síndromes paraneoplásicas consistem em um grupo de sinais e sintomas que estão associado a alguma patologia cancerígena, mas que não se relacionam aos efeitos locais e de metástase que um tumor pode produzir.
O reconhecimento precoce dessa síndrome que pode possuir etiologias diferentes é um ponto indispensável devido ao valor prognóstico associado a tal identificação e, para tanto, é necessário conhecer seus sintomas e sinais mais comuns.
Não é incomum que pacientes com síndromes paraneoplásicas possuam anticorpos contra os antígenos tumorais e curse com manifestações imunológicas que variam de intensidade conforme a origem do tumor e suas características fisiopatológicas.
Sendo assim, a existência da síndrome pode determinar as manifestações precoce de uma tumoração maligna ainda não identificada ou num processo inicial, sendo importante que todo médico esteja apto a identificá-las e prosseguir adequadamente com o processo investigativo.
Pela relevância desse conteúdo, preparamos esse artigo que visa elencar os principais pontos sobre o reconhecimento, diagnóstico e manejo das síndromes neoplásicas.
Fisiopatologia das síndromes paraneoplásicas
As síndromes paraneoplásicas são condições clínicas com sintomas complexos que se manifestam em pacientes com câncer e que não podem ser explicados por disseminação local ou em outra região ou pelo desenvolvimento de hormônios que se originam de células tumorais.
Cerca de 10 a 15% dos pacientes com câncer podem manifestar essas síndromes e as manifestações clínicas variam conforme o tumor de origem.
Em relação as neoplasias mais associadas às síndromes, estão o câncer de pulmão, o câncer de mama e as doenças hematológicas de caráter maligno.
O reconhecimento da fisiopatologia específica dessas síndromes varia conforme a manifestação clínica, mas é necessário compreender o mecanismo referente aos quadros sindrômicos mais comuns: a hipercalcemia, a síndrome de Cushing e a endocardite trombótica não bacteriana.
Hipercalcemia na síndrome paraneoplásica
Nos pacientes com neoplasias, a hipercalcemia é geralmente multifatorial. Porém, o mecanismo mais importante para sua ocorrência é a síntese aumentada do Paratormônio (PTHrP) por células tumorais.
Fatores como o TGF-alfa e a forma ativa da vitamina também estão envolvidos nesse mecanismo.
Síndrome de Cushing na síndrome paraneoplásica
A produção ectópica de ACHT ou de polipeptídeos que se assemelham a ele é o mecanismo mais comum para o desenvolvimento da síndrome de Cushing em quadros neoplásicos.
Alguns exemplos nesse contexto são: carcinoma de pequenas células do pulmão, tumores neurais e carcinoma pancreático.
Endocardite trombótica não bacteriana na síndrome paraneoplásica
Também conhecida como endocardite marântica, essa condição se caracteriza pela presença de vegetação frouxa em alguma válvula cardíaca que não cursa com microorganismos ou destruição valvas como a endocardite bacteriana.
A associação dessa forma de endocardite a doenças que promovem imunossupressão como o Lupus Eritematoso ou a síndrome de imunodeficiência adquirida é relativamente comum.
Para além dessas três principais condições, está ainda o estado de hipercoagulabilidade que leva a trombose venosa profunda.
Síndromes paraneoplásicas no sistema nervoso
Existem alguns padrões comuns presentes nas síndromes neoplásicas associadas ao sistema nervoso, tanto o periférico quanto o central. São eles:
- Degeneração cerebelar subaguda: ocasiona ataxia com destruição de células de Purkinje, gliose e infiltrado inflamatório;
- Neuropatia sensorial subaguda: manifestada com sintomas como alteração da sensação dolorosa e com componentes inflamatórios associados a perda de neurônios sensoriais;
- Coma, epilepsia, catatonia e síndrome da psicose de início rápido;
- Encefalite límbica, provocando demência subaguda e geralmente com perda neuronal e gliose centrada no lobo temporal medial.
Classificação das Síndromes Paraneoplásicas
As síndromes paraneoplásicas podem se manifestar em qualquer sistema ou aparelho enquanto crises temporárias que podem se repetir e que possui sintomas variáveis em intensidade.
São os sistemas/aparelho mais afetados:
- Sistema endócrino – com distúrbios eletrolíticos, distúrbios da glicemia e hipertensão;
- Pele – com sintomas como prurido e rubor;
- Aparelho gastrointestinal – com diarreia associada a desidratação e desordens hidroeletrolíticas;
- Sistema nervoso central e periférico – com síndromes de ordem cerebelar, periférica, sensorial ou mista;
- Sistema hematológico – com anemia, eosinofilia, trombocitose, basofilia e problemas da coagulação;
- Sistema imune – com repercussões reumatológicas como artropatias, osteoartropatia hipertrófica, amiloidose e polimiosites.
Manifestações clínicas comuns e métodos de diagnóstico
As manifestações clínicas variam conforme o tumor produtor das células que promovem a síndrome paraneoplásica. Num contexto geral, é comum a presença de:
- Fraqueza muscular;
- Perda ponderal;
- Alterações neurológicas;
- Distúrbios endocrinológicos;
- Manifestações cutâneas;
- Distúrbios gastrointestinais;
- Alterações da função renal ou repercussões renais.
Manifestações hematológicas
As manifestações hematológicas consistem em um grupo de achados que são comuns ás síndromes paraneoplásicas, independentemente do tumor de origem. São exemplos: palidez, equimose, eritrocitose e trombocitopenias.
Duas condições nesse contexto que devem chamar a atenção durante o processo de avaliação do paciente são a Policitemia e a anemia da doença crônica, devido a necessidade de tratamento assertivo e diminuir os sintomas para evitar outras repercussões.
Policitemia
Na forma paraneoplásica, a Policitemia é secundária e está comumente associada aos tumores secretores de eritropoetina como o carcinoma de células renais, o carcinoma hepatocelular e o hemangioblastoma cerebelar.
Os sintomas da Policitemia incluem repercussões sistêmicas e generalizadas como dispneia, febre, cefaleia, suores noturnos e prurido, principalmente após o banho.
Anemia da doença crônica
Os sintomas incluem fadiga, fraqueza, palidez cutânea, dispneia, além de outros inúmeros sintomas sistêmicos – e até inespecíficos.
Nesse contexto, a anemia tende a ser provocada pela condição crônica e se associa mecanismos que podem atuar juntos e agravar se não tratado adequadamente.
Métodos de diagnóstico
O método diagnóstico adequado também varia conforme as manifestações clínicas e os achados encontrados. A solicitação de biópsias e estudos imunohistoquímicos, no entanto, estão presentes na maioria dos casos.
Estudos com base em exames laboratoriais também são muito úteis – seja por ajudar a compreender os sintomas gerais, como auxiliam na delimitação do problema de base.
Síndromes paraneoplásicas endócrinas
As principais formas de neoplasias relacionados às síndromes paraneoplásicas promovem algumas endocrinopatias referentes a tumores específicos, a saber:
- Síndrome de Cushing: carcinoma de pequenas células do pulmão, tumores neurais e carcinoma pancreático;
- Síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético: carcinoma de pequenas células do pulmão e neoplasias intracranianas;
- Hipercalcemia: carcinoma de células escamosas do pulmão, carcinoma de mama, carcinoma renal e leucemia/linfoma de células T adultas;
- Hipoglicemia: fibrossarcoma, sarcomas mesenquiais e carcinoma de ovário;
- Policitemia: carcinoma renal, hemangioma cerebelar e carcinoma hepatocelular.
Síndromes paraneoplásicas cutâneas
Em relação às manifestações cutâneas é mais delicado inferir tumores específicos, visto que a pele, de forma geral, pode apresentar achados que são reflexos das repercussões de ordem sistêmica da síndrome paraneoplásica geral ou locais.
Nesse contexto, é possível observar:
- Surgimento de lesões em mucosas, na cavidade lábios;
- Prurido;
- Acantose nigrans;
- Pitiríase;
- Eritema;
- Dermatomiosite;
- Ictiose adquirida;
- Pênfigo paraneoplásico;
- Entre outras.
Manifestações cutâneas
Dermatomiosite
Fotossensibilidade cutânea, eritema e edema periorbital, teleangiectasia e hipertrofia das cutículas, pápulas eritematosas nas articulações acompanhada de miopatia proximal com aumento de CPK sugere dematomiosite.
Está associada a carcinoma da mama ou do ovário em mulheres e carcinoma pulmonar ou gastrointestinal em homens.
Prurido
Associado à doença de Hodgkin em 25% dos casos, mas também pode se relacionar com uma síndrome carcinoide.
Os pacientes costumam a apresentar escoriações que derivam do ato de coçar a pele repetidamente.
Manejo dos casos e acompanhamento do paciente
As condutas terapêuticas para as síndromes paraneoplásicas envolvem o tratamento da neoplasia de base e dos sintomas e sinais manifestados pelo paciente. A neoplasia primária tende a seguir paralelamente às manifestações paraneoplásicas, o que pode dificultar o tratamento.
Para tanto, obter a graduação e estadiamento do câncer primário, além da caracterização molecular desses tumores é o primeiro passo para iniciar o manejo desses quadros.
O tratamento sintomático deve ser acompanhado visando a redução de sintomas e de outros agravos que a síndrome paraneoplásica pode provocar, sobretudo pelo estado de fragilidade imunológica que os pacientes tendem a apresentar.
Monitoramento regular e educação em saúde
A progressão da doença e a resposta ao tratamento são dois pontos indispensáveis do processo de manejo e acompanhamento do paciente nessa condição.
Para tanto, estabelecer uma relação de confiança com o paciente e organizar um plano de acompanhamento que considere a adesão terapêutica, a necessidade de reajuste de doses e a realização de exames periódicos, quando necessário é indispensável.
Fornecer informações ao paciente e seu grupo de apoio é uma ferramenta necessária para que o paciente esteja bem-informado sobre as possibilidades de prognóstico, além de incluí-lo no processo decisório sobre as condutas que serão adotadas.
Abordagem multidisciplinar na síndromes paraneoplásicas
Pacientes com síndromes paraneoplásicas podem se beneficiar de uma abordagem multidisciplinar para aprender a lidar com sua condição, especialmente no contexto de saúde mental, já que a presença da síndrome pode antecipar uma neoplasia maligna.
A equipe de acompanhamento pode incluir médicos de diversas especialidades (neurologistas, endocrinologistas e oncologistas, por exemplo), assim como psicólogos, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde conforme o quadro apresentado por cada paciente.
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Referências bibliográficas
- JAMESON, L. J et al. Medicina Interna de Harrison. 20 ed. Porto Alegre: AMGH, 2020.
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- ABBAS, Abul K.; PILLAI, Shiv; LICHTMAN, Andrew H. Imunologia:Celular e Molecular. 9 ed. Rio De Janeiro: Editora Elsevier Ltda, 2019.
Sugestão de leitura complementar
- Resumo sobre Anemia: classificação, tratamento e mais – Sanar Medicina
- Prurido generalizado: abordagem diagnóstica | Colunistas – Sanar Medicina
- Características e nomenclatura das neoplasias | Colunistas – Sanar Medicina
- Resumo de Neoplasias: epidemiologia, fisiopatologia, classificação, metástase – Sanar Medicina
- Síndrome de Cushing | Colunista – Sanar Medicina
