Conceito
Traumas diretos ou uso inadequado e extenuante da articulação do joelho, bem como o encurtamento de músculos que participam da sua movimentação, podem causar a síndrome do impacto, e dentre as várias consequências, está a inflamação dos coxins gordurosos.
A inflamação desses coxins provoca edema e sangramento. Nos estágios finais, os adipócitos podem sofrer necrose e proliferação de fibroblastos, resultando em fibrose e ossificação.
O movimento repetitivo e de alto impacto no joelho é comum em atletas de endurence (esportes de resistência), como ciclismo, atletismo e triátlon, por exemplo, por isso são eles os mais afetados por essas doenças.
Tipos:
- Síndrome de impacto do coxim suprapatelar anterior ou quadricipital
- Síndrome de impacto do coxim infrapatelar ou Síndrome de Hoffa
- Síndrome do coxim suprapatelar posterior ou pré-femoral
Revisão da anatomia
É importante salientar que embora ambos tenham a função de amortecer a articulação e facilitar o movimento, as bolsas sinoviais não correspondem aos coxins gordurosos. As bursas contém líquido sinovial, de conteúdo seroso, já os coxins são pequenos aglomerados de gordura acompanhados por membrana sinovial.
Síndrome de impacto do coxim suprapatelar
Detectada por uma dor anterior no joelho e edema (inchaço) na área superior da patela.
O diagnóstico é feito por exames de imagem, o mais eficiente é a ressonância magnética, sendo menos comum o uso de ultrassonografia. Na RM detecta-se um alto sinal T2 e baixo sinal T1, o que indica edema. Também observa-se aumento do tamanho do coxim, derrame articular, compressão do tendão do quadríceps femoral (efeito de massa), podendo haver fibrose e ossificação.
O tratamento é o mesmo da Síndrome de Hoffa, que será vista adiante.
Síndrome de Hoffa ou Hoffite
Descrita por Hoffa em 1904, essa síndrome é causada por microlesões na gordura de hoffa, o coxim infrapatelar, que se localiza profundamente abaixo do tendão patelar, nos espaços femorotibial e femoropatelar.
Os sintomas são dor na porção inferior da patela, edema e aumento do tamanho da região inferior do joelho, com limitação do movimento, principalmente na extensão.
Pacientes com outras condições no joelho, como a redução dos espaços femorotibial ou femoropatelar e instabilidades são mais susceptíveis a desenvolver essa síndrome. Portadores de artrite reumatoide também estão mais passíveis de desenvolver a inflamação na gordura de Hoffa por acúmulo de imunocomplexos.
Semiologia: O exame clínico é marcado pelo “sinal de Hoffa” (dor à extensão do joelho ao se aplicar compressão digital sobre a gordura infrapatelar). Esse sinal é difícil de se observar, mas pode ser muito específico por provocar uma forte dor e um comportamento defensivo do paciente.
Além do exame físico, o diagnóstico também é feito por RM.
Dê uma olhada no vídeo a seguir para entender como o teste é feito: https://www.youtube.com/watch?v=pHuPPBBHWqs
O tratamento geralmente é conservador, sendo recomendado repouso, compressas de gelo, AINEs e fisioterapia para o fortalecimento dos músculos que alinham o joelho (quadríceps, glúteos e músculos do quadril). Casos mais graves, com fibrose, podem se beneficiar da retirada artroscópica desse coxim gorduroso.
A infiltração de corticosteroides local, profundamente ao tendão patelar, na própria gordura de Hoffa, pode confirmar o diagnóstico e aliviar os sintomas.
Região da gordura de Hoffa com inchaço:
Casos clínicos
Para ajudar nos casos clínicos vamos relembrar algumas informações importantes
Na RM existem 3 tipos principais de imagens obtidas: ponderada em T1, ponderada em T2 e densidade ponderada por prótons.
| Ponderada em T2 | Ponderada em T1 | |
| Gordura e tecidos moles | Escura | Brilhante |
| Agua e líquidos | Brilhante | Escura |
Ressonância magnética normal do joelho:
A. imagem sagital em sequência MPGR (ângulo de flip, 30°) ponderada em T2*. C. imagem sagital spin echo ponderada em T1
Adam, GREENSPAN, e BELTRAN, Javier. Radiologia Ortopédica – Uma Abordagem Prática, 6ª edição. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2017.
CASO 1: Paciente de 20 anos, atleta saltadora, com dor localizada na região anterior do joelho há 2 semanas, associada à limitação da extensão máxima e dificuldade nos treinamentos de salto e corrida. Qual é o possível coxim acometido e como você chegou a essa conclusão?
Resolução: A Imagem frontal do joelho mostra áreas de edema na porção inferior da patela, além de limitação da extensão do joelho, sendo, portanto, a Síndrome de Hoffa, com o acometimento do coxim infrapatelar.
CASO 2: Paciente do sexo feminino, 30 anos, com dor crônica na face anterior do joelho, sem história de trauma. O que pode ser observado na RM indicado nas setas? (Lembrando-se que o coxim é feito de gordura).
https://casereports.bmj.com/content/casereports/2012/bcr-2012-007643.full.pdf?sid=6220ab96-ba81-4626-9b04-9faf17401725
Resolução: Na RM detectou-se aumento do coxim suprapatelar, indicado na seta, além de derrame articular e edema.
- Hipersinal (mais claro) em RM com T2 ponderado (imagem A) indica que há liquido nos coxins, correspondendo ao edema por causa da inflamação.
- Hipossinal (mais escuro) do coxim com T1 ponderado (imagem B).
CASO 3: Jogador de futebol, 23 anos, sente dor há 6 meses no joelho direito e também apresenta inchaço/edema. O exame clínico foi positivo para o “sinal de Hoffa”. O paciente foi submetido a uma ressonância. O tratamento foi a remoção cirúrgica do coxim por artroscópio, com melhora do quadro. Ao observar a RM, qual é a região afetada do joelho e como você chegou a essa conclusão? Qual é o nome da patologia?
https://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008795
Resolução: Nota-se que existe lesão no coxim infrapatelar, já que ele está com hipersinal e um leve derrame articular em T2W1 (ponderado em T2- imagem 1) e com hipossinal em T1W1(ponderado em T1-imagem 2). Portanto, trata-se da Síndrome de Hoffa ou Síndrome do impacto do coxim infrapatelar.
Conclusão
Embora pouco conhecidas, as síndromes de impacto nos coxins não são raras e devem ser consideradas para diagnóstico diferencial de lesões dolorosas no joelho.
Referências
SBOT. Ortopedia e Traumatologia. Grupo GEN, 2017. [Minha Biblioteca].
Filho, Tarcisio Eloy Pessoa de, B. et al. Clínica Ortopédica. Disponível em: Minha Biblioteca, Editora Manole, 2012
Adam, GREENSPAN, e BELTRAN, Javier. Radiologia Ortopédica – Uma Abordagem Prática, 6ª edição. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2017.
Morini G, Chiodi E, Centanni F, Gattazzo D. Malattie del corpo adiposo di Hoffa: Risonanza Magnetica e chirurgia a confronto [Hoffa’s disease of the adipose pad: magnetic resonance versus surgical findings]. Radiol Med. 1998 Apr;95(4):278-85. Italian. PMID: 9676203.
Krebs VE, Parker RD. Arthroscopic resection of an extrasynovial ossifying chondroma of the infrapatellar fat pad: end-stage Hoffa’s disease? Arthroscopy. 1994 Jun;10(3):301-4. doi: 10.1016/s0749-8063(05)80117-3. PMID: 8086026.
Bas, Ahmet, et al. “Quadriceps fat-pad impingement syndrome: MRI findings.” Case Reports 2012 (2012): bcr2012007643.
https://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008795
Autora: Isabelle Galego H.
Insta: @isabelle.g.holosback
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