A síndrome nefrótica é um conjunto de glomerulopatias caracterizada por alteração na permeabilidade da membrana glomerular, resultando em perda maciça de proteínas na urina, edema generalizado e hipoalbuminemia.
Na infância sua forma mais prevalente é a doença por lesões mínimas, uma síndrome nefrótica primária ou idiopática, que soma quase 90% dos casos em crianças. Essa glomerulopatia é mais frequente em meninos e o primeiro episódio ocorre entre 2 e 6 anos de idade e sua característica prevalente é a perda seletiva de albumina.
Contextualização sobre a síndrome nefrótica
A doença de lesões mínimas pode ser acompanhada por depósitos de IgA glomerular, cursam com proteinúria maciça, em que a criança perde um número expressivo de albumina e edema importante.
Esta doença é considerada uma síndrome nefrótica pura, no qual não há hematúria significativa, sem sintomas hipertensivos, disfunção renal normal ou pouco alterada, e na maioria dos casos, não há alteração na função renal.
Além disso, a recidiva das lesões mínimas é bastante comum e estudos mostram que podem ser originados por linfomas de Hodgkin e uso indiscriminado de AINEs.
Fisiopatologia Glomerular
A albumina é uma proteína plasmática que é responsável por manter o equilíbrio dos níveis de líquidos nos vasos sanguíneos. A hipoalbuminemia ocorre devido a excreção de proteínas na urina, o que pode acontecer juntamente ao catabolismo da albumina, que é filtrada pelo túbulo proximal. Consequentemente há um volume massivo de proteínas excretadas, o que resulta no quadro de proteinúria.
Na síndrome nefrótica clássica, o edema pode ocorrer por distintos mecanismos. A hipoalbuminemia leva a redução da pressão oncótica no sangue, aumentando a passagem de líquido do espaço intravascular para o interstício. Neste contexto, a hipoperfusão subsequente do rim estimula os sistemas hormonais, como o sistema renina-angiotensina-aldosterona, dos túbulos renais na reabsorção de sódio e água, levando a um quadro de hipervolemia., com consequente aumento na retenção de sódio renal e de volume, causando edema.
Além disso, como resposta a proteinúria e a redução dos níveis de pressão oncótica, o fígado é estimulado para produção de lipoproteínas pelos hepatócitos ocasionando num aumento acentuado do colesterol circulante, em especial das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), causando hiperlipidemia. Pode ocorrer hipercoagulabilidade relacionado à proteinúria, com aumento de fatores pró-coagulantes em detrimento dos fibrinolíticos.
Os podócitos, células altamente especializadas e diferenciadas que recobrem a face externa (urinária) da membrana basal glomerular e formam a terceira camada da barreira de filtração glomerular, são afetados. Assim, o complexo podócito-membrana de fenda, altera a permeabilidade do glomérulo à albumina, levando à proteinúria. Na doença das lesões mínimas, se caracteriza pela redução da carga negativa da barreira de filtração glomerular. Histologicamente, não existem alterações à microscopia óptica, porém na eletrônica, observa-se uma membrana basal glomerular normal com união dos pedicelos podocitários.
Diagnóstico Clínico e Laboratorial
O diagnóstico de síndrome nefrótica por lesões mínimas é muito frequente na pediatria e é uma das principais doenças renais na infância. A manifestação clínica mais comum é o edema, que geralmente é intenso, frio, depressível, insidioso, podendo evoluir para derrame pleural, ascite e anasarca. O exame físico e a anamnese completa são essenciais para o reconhecimento do edema e de outros sinais e sintomas clínicos no paciente. O passo seguinte para investigação da enfermidade é o exame simples de urina e urina de 24 horas para identificação e quantificação de proteínas na urina, que na síndrome nefrótica está aumentada. Além disso, cerca de 20% a 30% dos pacientes podem apresentar hematúria na microscopia.
Somando-se a isso, o exame laboratorial sanguíneo também se faz necessário para complementação do diagnóstico. Os principais achados no exame de sangue são valores baixos de albumina e a elevação do colesterol. A alteração renal não é muito comum nas lesões mínimas, mas alguns podem apresentar insuficiência renal aguda. Assim, se a criança apresentar edema generalizado, proteinúria e hipoalbuminemia já pode fechar o diagnóstico como síndrome nefrótica. Os passos seguintes estão relacionados na forma de tratamento e qual a causa base que gerou a síndrome.
Vale lembrar que o diagnóstico confirmatório é pela biópsia renal, todavia este procedimento é invasivo e pode causar riscos aos rins. Concomitantemente, cerca de 90% dos casos de síndrome nefrótica nas crianças são ocasionadas por lesões mínimas, dessa maneira, a biópsia fica especifica á aqueles que não respondem bem ao tratamento, estão evoluindo mal ou possuem manifestações que possam suspeitar de outra lesão renal e/ou sistêmica.
OBSERVAÇÃO: O complemento apresenta-se normal na LHM e na GESF. A constatação de hipocomplementemia é indicação formal de biópsia renal.
| Achados Laboratoriais nas Lesões Mínimas | |
| Urina | Proteinúria acima de 50mg/kg/dia Hematúria microscópica (25% dos casos por LM) |
| Sangue | hipoalbuminemia (<2,5g/dL) Hiperlipidemia: os níveis séricos de colesterol total, triglicerídeos e lipoproteínas (LDL e VLDL) encontram-se elevados na maioria dos casos. O HDL pode estar normal ou diminuído Função renal: uréia e creatinina podem estar elevadas na instalação do edema ou em situações de hipovolemia Fatores X e XII (diminuição) V, VI e VIII e fibrinogênio (aumentado) |
Formas de Tratamento
Nas doenças por lesões mínimas cerca de 40% dos casos podem ocorrer remissão espontânea, porém na maioria dos pacientes o tratamento é baseado na corticoterapia com doses altas e tempo de tratamento prolongado.
A prednisona 1 mg/kg/dia ou 2 mg/kg em dias alternados (dose máxima de 80 mg) é o tratamento inicial de escolha. A dose inicial deve ser mantida por 4 semanas após a remissão da proteinúria, a partir deste momento pode-se reduzir progressivamente a quantidade da dose até a retirada total. O processo pode durar de 2 a 4 meses de corticoterapia. Caso ocorra recidiva, pode se tratar novamente com o mesmo esquema de corticoide. Todavia se ocorrer recidivas frequentes é possível empregar o uso com ciclosporina 3,5 mg/kg/dia, dividido em 2 doses, por 6 a 12 meses ou ciclofosfamida 2 mg/kg/dia por 8 a 12 semanas.
Conclusão
A síndrome nefrótica causada por lesões mínimas é a doença glomerular mais comum da infância. Desta maneira, o diagnóstico precoce é de suma importância para conduta imediata do tratamento e manejo do paciente, para que este tenha um bom prognóstico clínico e não necessite de intervenções mais invasivas.
Neste panorama, sinais e sintomas como edema associados às alterações laboratoriais de proteinúria e hipoalbuminemia, na criança, já condiz com o diagnóstico das lesões mínimas e pode dar entrada na corticoterapia. No tratamento é imperativo um bom relacionamento entre médico, família e paciente, assim como a conscientização e elucidação da causa, progressão e comprometimento da doença.
Autor: Romário Queiroz
Instagram: @rooh_queiroz
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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Referências
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