A COVID-19 é conhecida por ser mais grave em idosos e pessoas com comorbidades. Em crianças observamos que há menor número de casos e predominância de formas leves e assintomáticas. Apesar disso, o coronavírus é um risco para esse grupo também, pois crianças e adolescentes podem evoluir para casos graves.
A síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) é uma reação inflamatória rara e grave que acomete o organismo de crianças e adolescentes que possuem uma infecção ou possuíram uma infecção. Estudos, ainda em andamento, mostram que essa síndrome está relacionada à infecção pelo novo coronavírus (Sars-CoV-2).
O que é a síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica
A SIM-P associada ao Sars-CoV-2 é uma doença imunomediada caracterizada pela reação inflamatória tardia, que ocorre semanas após a infecção pelo coronavírus. Tal resposta gera alta produção de citocinas, as quais se espalham pelo organismo gerando uma hiperinflamação que se manifesta por um conjunto de sinais e sintomas similares à doença de Kawasaki (DK) e à síndrome do choque tóxico.
De acordo com os relatos, a SIM-P começou a aparecer após 4 a 6 semanas do pico de infecções por COVID-19, evidenciando que ela não ocorre durante o estágio agudo da doença, mas sim semanas após o contato com o vírus.
Fonte: Hasan K. Siddiqi, MD, MSCR; Mandeep R. Mehra, MD, MSc. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The journal of Heart and Lung Transplantation. vol 39, issue 5, Maio de 2020. [Acesso em 22 março 2021]Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.012
Inicialmente, os especialistas não sabiam do que essa síndrome se tratava. Nos primeiros casos observaram uma forte similaridade com a DK, e a chamaram de Kawasaki-like, que podia se manifestar como a DK de forma completa ou incompleta. Conforme mais casos foram aparecendo, foi possível definir melhor a síndrome. Desde então, surgiram três definições para ela: a primeira, do Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH); a segunda, do Centers for Diseases Control and Prevention (CDC); e a terceira, da World Health Organization (WHO ou OMS em português).
É importante ressaltar que os estudos ainda estão em andamento e todas essas definições são bem recentes. Entretanto, das definições anteriores, a mais atual é a da OMS, a qual determina que para ter o diagnóstico de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica, é necessário apresentar os seguintes critérios:
Manifestações clínicas e laboratoriais
Como já dito anteriormente, a síndrome possui sintomas comuns à doença de Kawasaki e à síndrome do choque tóxico. O quadro se inicia com febre alta de três a cinco dias, acompanhada de outros sinais e sintomas indicando um acometimento multissistêmico, podendo envolver os sistemas respiratório, cardiovascular, gastrointestinal e neurológico, por exemplo.
A síndrome pode acometer indivíduos de 0 a 19 anos, mas a maior prevalência está nos escolares e adolescentes. Clinicamente, podemos observar, além da febre, rash cutâneo; conjuntivite não purulenta; linfadenopatia generalizada; sinais de hipotensão ou choque; taquicardia; taquipneia; sintomas gastrointestinais agudos, como náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal; convulsões; confusão mental; cefaleia e irritabilidade.
No âmbito laboratorial, os exames complementares podem revelar: linfopenia e neutrofilia; aumento de PCR; aumento de DHL; aumento de procalcitonina; hipoalbuminemia; aumento de D-dímero e fibrinogênio; enzimas cardíacas; e, por fim, positivar para COVID-19 em PCR ou sorologia.
É característico da síndrome o acometimento de diversos sistemas. Nos casos de acometimento cardíaco, as manifestações encontradas são: aumento da concentração de troponina I e NT-proBNP (pro-B-type natriuretic peptide), que são marcadores de lesão da musculatura cardíaca e insuficiência cardíaca.
Outras complicações graves podem acontecer, como choque, aneurisma arterial ou insuficiência renal aguda.
Fisiopatologia
A fisiopatologia envolve uma tempestade de citocinas tardia ou prolongada; isso ocorre porque a resposta imune diante da infecção pelo coronavírus pode variar de acordo com a carga viral e o sistema imune do hospedeiro.
Com uma carga viral baixa e um sistema imune competente a resposta do interferon é ativada e consegue controlar a replicação viral, resultando num quadro leve. Em contrapartida, o coronavírus possui capacidade de bloquear as respostas do interferon tipo I e III; tal mecanismo potencialmente ocorre em pacientes com carga viral alta ou com resposta imune insuficiente para controlar a replicação viral de SARS-CoV-2.
A carga viral alta ou resposta imune fraca favorece a replicação viral, podendo atrasar a resposta do interferon e ocasionar uma tempestade de citocinas antes da eliminação do vírus, podendo resultar na síndrome inflamatória multissistêmica em crianças.
Fonte: Rowley, A.H. Understanding SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Nat Rev. Immunol. 20, 453–454, agosto de 2020. [Acesso em 22 março 2021] Disponível em: https://doi.org/10.1038/s41577-020-0367-5
Alguns estudos relataram que apenas um terço apresentou o teste RT-PCR positivo para o SARS-CoV-2, obtendo maiores resultados positivos quando feito o teste de sorologia. Essa informação condiz com a característica de uma hiperinflamação tardia em que as crianças teriam tido contato com o vírus semanas antes.
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SIM-P vs. DK
Ambas se manifestam como uma resposta inflamatória exacerbada. A semelhança entre esses quadros sindrômicos está no aparecimento de rash cutâneo, linfadenopatia, aumento de citocinas inflamatórias e no acometimento multissistêmico. Entretanto, existem alguns sinais e sintomas diferentes, que ajudam a distingui-las.
A SIM-P acomete crianças em faixas etárias mais elevadas: escolares e adolescentes; ao contrário da DK que é mais comum em menores de 5 anos. Os sintomas gastrointestinais na SIM-P são mais intensos, ela também possui maior prevalência de disfunção ventricular esquerda e marcadores inflamatórios mais elevados. Além disso, a SIM-P ocorre semanas após a infecção pelo vírus, enquanto a doença de Kawasaki se manifesta logo após a infecção.
Manejo e conduta
O manejo do paciente diagnosticado com SIM-P deve ser rigoroso pela chance de lesionar múltiplos órgãos e evoluir rapidamente para um estado crítico. Este paciente deve ser encaminhado para uma unidade de terapia intensiva pediátrica e monitorar a função cardíaca, respiratória, neurológica e renal.
Desta forma, seria necessário realizar exames laboratoriais periodicamente, como: contagem de células sanguíneas, gasometria arterial com lactato, avaliação da função renal e hepática, marcadores de necrose miocárdica (troponinas, CKMB), marcadores de inflamação (VHS, PCR, procalcitonina, ferritina, IL-6), dosagem de fibrinogênio, D-dímero, DHL, e, por fim, verificar o contato prévio com o vírus SARS-CoV-2 pelo teste de RT-PCR ou sorologia.
Além de monitorar, o manejo tem como objetivo a redução da inflamação sistêmica, restauração funcional dos órgãos acometidos e prevenir as complicações e sequelas de longo prazo.
O tratamento varia de acordo com o quadro em que o paciente se encontra e seu nível de complexidade. Drogas vasoativas anti-inflamatórias, imunossupressores e anticoagulantes são utilizados conforme a necessidade. Além disso, oxigenoterapia, hidratação, ventilação mecânica também podem se tornar necessárias.
Conclusão
A síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica é uma manifestação pós-infecciosa, imunomediada, que leva a uma inflamação sistêmica e acomete múltiplos órgãos. Acomete crianças que tiveram contato prévio com o SARS-CoV-2, vírus causador da COVID-19.
Apesar de a COVID-19 comumente ser pior em idosos, devemos ficar atentos para os possíveis casos dessa síndrome, levando em conta a sua gravidade. É muito importante o diagnóstico e tratamento precoce, de forma multidisciplinar, a fim de diminuir os danos e evitar uma evolução como falência múltipla de órgãos, choque ou morte.
Por se tratar de uma síndrome recente, de pouco conhecimento, é extremamente necessário se manter atualizado e buscar a leitura de artigos sobre a síndrome, a fim de reconhecê-la e tratá-la de forma eficaz.
Autora: Giovanna Martins de Oliveira
Instagram: @gi.lmartins
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- LIRA, D.A.; FONSECA, J.K.A. et al. A síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica associada ao SARS-CoV-2: uma revisão narrativa. Braz. J. of Develop.,Curitiba, v.6, n.12,p. 101614-101629, Dezembro de 2020. [Acesso em 22 março 2021] Disponível em: https://doi.org/10.34117/bjdv6n12-596
- Rowley, A.H. Understanding SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Nat Rev Immunol 20, 453–454 agosto de 2020. [Acesso em 22 março 2021] Disponível em: https://doi.org/10.1038/s41577-020-0367-5
- Hasan K. Siddiqi, MD, MSCR; Mandeep R. Mehra, MD, MSc. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The journal of Heart and Lung Transplantation. vol 39, issue 5, maio de 2020. [Acesso em 22 março 2021] Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.012
- Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. World Health Organization, 15 de maio 2020. [Acesso em 22 março 2021] Disponível em: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19
- Eitan N Berezin. SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÊMICA PEDIÁTRICA (SÍNDROME ASSOCIADA TEMPORALMENTE AO COVID-19). SPSP – Sociedade de Pediatria de São Paulo, maio de 2020. [Acesso em 22 março 2021] Disponível em: https://www.spsp.org.br/2020/05/19/sindrome-inflamatoria-multissistemica-pediatrica/
