Síndrome dolorosa regional complexa: o que é, epidemiologia, diagnóstico e tratamento | Colunistas

A síndrome dolorosa regional complexa, como o próprio nome pode sugerir, realmente envolve uma fisiopatologia e apresentação clínica complexas. Tinha outros nomes no passado, entre eles a distrofia simpático-reflexa e atrofia de Sudeck. Foi primeiramente descrita por Silas Weir Mitchell durante a Guerra Civil Americana, quando a identificou nos homens que tinham sofrido ferimentos por arma de fogo. Somente na década de 40 foi proposto que o sistema nervoso autônomo simpático tinha seu valor na fisiopatologia da síndrome. Como denota uma condição crônica, pode afetar significativamente a qualidade de vida do paciente, sendo uma causa de incapacidade. 

Epidemiologia

É uma doença incomum com grande variabilidade epidemiológica entre os estudos, entre 5 e 26 casos por 100000 pessoas por ano. Sabe-se que mulheres são mais afetadas do que homens em 2 a 5 vezes, com idade média de início em 46 anos e com destaque para o período pós-menopausa. Também se sabe que os membros superiores são mais acometidos do que os inferiores. Outras variáveis também foram associadas, como raça caucasiana, depressão, cefaleia e uso de drogas. 

Fatores de risco

Pode ser desencadeada por alguns fatores, como fraturas, contusão, lesão de nervo periférico, cirurgias, punção venosa, entre outros; assim como pode ser idiopática. Também há associação com doenças reumatológicas e imobilização do membro por longo período. A síndrome normalmente ocorre dentro de 8 semanas após o evento deflagrador.

Quadro clínico

Essa síndrome engloba um estado de dor crônica, principalmente em extremidades, que piora progressivamente e não segue um trajeto nervoso específico. A dor é desproporcional ao estímulo sentido, o que confere o nome de alodinia, e quando há algum estímulo doloroso, o paciente pode senti-la mais intensamente, o que configura hiperalgesia. A dor é acompanhada de outros sintomas, dependendo do estágio de doença em que o paciente se encontra, e a intensidade de sintomas varia de paciente para paciente. Classicamente, o paciente passa por 3 fases de sintomas: a primeira fase é a inflamatória, com dor, edema, alteração vasomotora e sudorese; a segunda fase é a distrófica, com piora dos sintomas e surgimento de acometimento motor e trófico do membro afetado; já a terceira fase é a mais tardia, costuma ocorrer após 1 ano de doença e engloba a atrofia, com menos manifestações sensitivas, porém com mais incapacidade motora. Não necessariamente os sintomas ficam restritos a um membro, somente. Também pode ser observada osteopenia do membro afetado, sem esclerose ou erosão.

Classificação

A síndrome pode ser classificada em tipo 1 (a antiga distrofia simpático-reflexa), quando há ausência de lesão de nervo periférico e a dor é de origem nociceptiva, e tipo 2, quando o nervo periférico está danificado, portanto, a dor é de origem neuropática. A eletroneuromiografia consegue realizar essa distinção. Existe outro subtipo que é o “não especificado”, em que o paciente preenche parcialmente os critérios diagnósticos, mas não existe outro diagnóstico que seja mais provável. 

Diagnóstico

O diagnósticoda síndrome dolorosa regional complexa é clínico e não existe um único teste que seja específico para identificar essa condição, mas alguns exames de imagem, como radiografia ou cintilografia óssea, podem ser feitos para descartar outras possibilidades. Em 1994 foram desenvolvidos critérios diagnósticos pela Associação Internacional para o Estudo da Dor para identificar a síndrome, a qual deveria incluir: um evento deflagrador, dor desproporcional ao estímulo, alterações de pele e do membro (como sudorese excessiva ou edema) e ausência de outras causas para a disfunção do membro e dor. No entanto, esses critérios não promovem especificidade significativa, o que resultou em uma quantidade considerável de falso-positivos no passado. Por conta disso, Harden et. al. desenvolveu os critérios de Budapeste. O mesmo autor também elaborou um escore de gravidade para identificar a severidade da síndrome no paciente (CRPS Severity Score).

Critérios de Budapeste: o paciente precisa preencher todos os 4 critérios para ser diagnosticado. As categorias são:

1. Dor contínua e desproporcional ao evento inicial. 
2. Pelo menos 1 sinal entre 3 categorias, num total de 4 categorias possíveis pelo relato do paciente:
   1. Sensorial: hiperestesia ou alodinia.
   1. Vasomotor: temperatura assimétrica, assimetria de cor de pele. 
   1. Sudomotor: edema e sudorese assimétricos. 
   1. Motor/trófico: fraqueza, mobilidade reduzida, distonia, alteração de pelos e unhas. 
3. Pelo menos 1 sinal entre 2 categorias, num total de 4 categorias possíveis no exame físico:
   1. Sensorial: hiperalgesia ou alodinia ao toque, ou pressão, ou estímulo térmico, ou manipulação de articulação. 
   1. Vasomotor: alteração de temperatura ou coloração da pele. 
   1. Sudomotor: alteração de sudorese ou constatação de edema. 
   1. Motor/trófico: mobilidade reduzida, fraqueza, tremor, distonia, alterações tróficas da pele, unha e pelos. 
4. Ausência de outro diagnóstico que contemple o quadro clínico. 

Fisiopatologia

A fisiopatologiaainda não é bem esclarecida, e também não se sabe por que uma minoria de pacientes que vivenciaram algum trauma de extremidade desenvolve a síndrome, mas é entendido que a origem da síndrome é multifatorial, cursando com mediadores inflamatórios, autoimunidade, desregulação autonômica e também mecanismos de neuroplasticidade.

Sobre a inflamação, entende-se que é exacerbada no paciente diagnosticado, sendo a causa da temperatura aquecida do membro, edema e dor inexplicável. As citocinas pró-inflamatórias geradas pelo estímulo deflagrador conseguem influenciar a atividade aumentada de neurônios nociceptivos no membro, os quais secretam neuropeptídeos (exemplo, a substância P) que explicam a hiperalgesia e alodinia vivenciadas pelo paciente. Esse evento de neuroinflamação é fisiológico em pacientes saudáveis e sem o diagnóstico, inclusive auxilia na cicatrização do membro afetado após um trauma, mas no paciente diagnosticado com a síndrome dolorosa regional complexa, a neuroinflamação é excessiva e contribui inclusive para o aumento da atividade do SNA simpático, provocando episódios de sudorese profusa do membro e pele fria pela vasoconstrição.

No que tange o sistema nervoso central, sugere-se que há uma reorganização funcional do córtex somatossensorial primário por conta da neuroplasticidade após episódios repetidos de dor e incapacidade, o que pode implicar em alterações sensitivas crônicas.

O mecanismo autoimune também tem sua relevância, já tendo sido demonstrados autoanticorpos IgG direcionados ao receptor beta-2 adrenérgico e receptor M2, bem como anticorpos contra os receptores alfa-1 adrenérgicos.

Por fim, é sugerido que disfunção endotelial também pode ser um fator relevante, com mais estudos mostrando aumento de endotelina-1 (vasoconstritor) e diminuição de óxido nítrico (vasodilatador), contribuindo para os fenômenos vasomotores e hipoperfusão.

Para além de mecanismos físicos, fatores psicológicos estão atrelados à piora dos sintomas e não ao surgimento deles, presentes em pacientes depressivos, ou mais suscetíveis à ansiedade, entre outros. 

Tratamento

O tratamento deve ser multidisciplinar. Existem diversas modalidades. A fisioterapia e terapia ocupacional geram benefício para restauração da mobilidade, apesar das evidências serem de baixa qualidade quanto à redução da dor. Nos pacientes em que as queixas mentais potencializam os sintomas, a psicoterapia encontra seu lugar. 

 Quanto aos fármacos, estão à disposição: 

• Baclofeno intratecal: tem efeito nas fibras nociceptivas aferentes, diminuindo a transmissão neuronal da dor. 
• Corticosteroides: para a fase aguda da síndrome, pela propriedade anti-inflamatória.
• Antidepressivos: eficazes para o tratamento da dor crônica de origem neuropática, sobretudo em pacientes depressivos, no tipo 2 da síndrome.
• Anticonvulsivantes: pregabalina e gabapentina são conhecidos por tratarem dor neuropática, presente no tipo 2 da síndrome.
• Quetamina: benefício analgésico e redução da dependência de opioides, mas a evidência é fraca.
• Bisfosfonatos: mecanismo de ação ainda incerto, mas admite-se que possui efeito analgésico.
• Vitamina C preventiva: em modelos animais, a vitamina C ajudou na redução da formação de radicais livres, o que diminuiu o surgimento da sintomatologia em pacientes que são submetidos a algum procedimento, mas são necessários mais estudos.
• O uso de imunoglobulina, apesar de coerente por conta do mecanismo autoimune, possui evidência fraca e são necessários estudos com amostras maiores. 

O bloqueio simpático, apesar de comumente utilizado sob diversas técnicas que não são padronizadas, não é recomendado e nem descartado por conta da falta de estudos de alta qualidade. Já a simpatectomia, apesar de ser uma modalidade que promove resposta em dor relacionada à atividade simpática, pode complicar, inclusive causar a piora da dor. 

A neuromodulação tem ganhado mais valor atualmente, tendo em vista o desenvolvimento tecnológico na medicina. A estimulação de medula espinhal com implante é interessante como terapia em paciente refratário às outras modalidades. A estimulação de gânglio da raiz dorsal propõe uma técnica mais direcionada para a inibição da dor do paciente, mas só foi aprovada para membros inferiores pelo FDA por enquanto. Estimulação nervosa transcutânea pode ser tentada por ser um método mais fácil e acessível, mas pode ser difícil de ser realizada em pacientes com alodinia (os mesmos pacientes também podem enfrentar este obstáculo quando são submetidos à acupuntura). É importante ressaltar que quando nem mesmo a neuromodulação funciona e os outros métodos se esgotam, como último recurso em paciente com dor intratável, apenas a amputação resta como tratamento definitivo. 

Conclusão

Como você pode ter percebido, a síndrome dolorosa regional complexa ainda é um tema com grande possibilidade de descobertas científicas, principalmente no campo da fisiopatologia. Felizmente, os pacientes hoje em dia se deparam com diversas possibilidades de tratamento, e quanto mais precoce, melhor será a qualidade de vida. Um teste diagnóstico mais específico seria de grande ajuda, mas com o avanço considerável da medicina e estando a área de neurologia em crescimento considerável, estamos cada vez mais perto.

Autor: Gabriel Alverca

Instagram: @gabs_alverca

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Bibliografia

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2. Urits I, Shen AH, Jones MR, Viswanath O, Kaye AD. Complex Regional Pain Syndrome, Current Concepts and Treatment Options. Curr Pain Headache Rep. 2018 Feb 5;22(2):10. doi: 10.1007/s11916-018-0667-7. PMID: 29404787.