É BEM COMUM OBSERVAR AMBULATÓRIOS DE ORTOPEDIA, REUMATOLOGIA E NEUROLOGIA REPLETO DE PACIENTES COM QUEIXAS NEUROLÓGICAS COMO FORMIGAMENTO, LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO, DOR E INCÔMODO NA REGIÃO DO PUNHO, E MUITO SE FALA SOBRE A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO ATÉ MESMO PREVIAMENTE AO ATO MÉDICO DO EXAME FÍSICO.
ESTE POST TEM COMO OBJETIVO TE MOSTRAR ALGUNS FUNDAMENTOS ESSENCIAIS SOBRE A PATOLOGIA PARA COMPLETO ENTENDIMENTO, BEM COMO ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS ANTERIORES AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INCLUINDO ALGUNS CONCEITOS ELEMENTARES DOS TEMPOS CIRÚRGICOS.
DEFINIÇÕES ANATÔMICAS
BEM, MAS AFINAL, O QUE É O TÚNEL DO CARPO ?
figura 1 figura 2 fonte: google imagens
COMO OBSERVA-SE NA IMAGEM ACIMA, O TÚNEL NADA MAIS É DO QUE UMA ESTRUTURA DE ESPAÇO ÓSSEO, ONDE ALI LOCALIZAM-SE TENDÕES (FLEXOR RADIAL DO CARPO E PALMAR LONGO), VASOS E ELE, O NOSSO OBJETIVO DE ESTUDO: O NERVO MEDIANO! (EM AMARELO)
ESTE NERVO É RESPONSÁVEL PELA INERVAÇÃO DE GRANDE PARTE DOS MÚSCULOS FLEXORES DO ANTEBRAÇO E MÃO, BEM COMO DO POLEGAR.
PARTE DA SENSIBILIDADE DA REGIÃO DA MÃO TAMBÉM É FRUTO DA INVERVAÇÃO DO N. MEDIANO. (figura 2)
De forma objetiva, percebe-se que STC é definida como uma neuropatia por encarceramento do nervo mediano, classificada também como a mais comum na extremidade superior do corpo humano.
PONTOS-CHAVES SOBRE A PATOLOGIA
Geralmente ocorre em pacientes de meia-idade, com uma relação mulher:homem = 4:1, sendo 50% destes acometidos, observam-se o quadro bilateral
Algumas doenças metabólicas e infecciosas são grandes fatores para serem preditores da doença, como a Diabetes Mellitus e a Hanseníase.
A STC clássica apresenta evolução crônica (meses a anos), podendo estar relacionado a algum trauma (movimentos repetitivos, preensão ou pressionamento vigoroso, posições inadequadas do punho, pressão direta sobre o túnel do carpo, uso de ferramentas manuais vibratórias
Há também condições sistêmicas para desenvolver a síndrome, como obesidade, gravidez (54% apresentam-se sintomáticas 01 ano após o parto), mucopolissacaridose V e tenossinovite tuberculosa.
Já a STC aguda, menos comum, apresenta-se de forma clínica súbita e severa, geralmente com alguma história de trauma prévio ao quadro. Algumas etiologias para ilustrar este insulto agudo são a trombose da artéria mediana (alteração anatômica onde > 10% dos indivíduos têm uma artéria mediana persistente), hemorragia ou hematoma no ligamento transverso do carpo (região de interesse anatômico, pois sabe-se que este ligamento é responsável por recobrir o túnel do carpo).
AFINAL, O QUE EU POSSO SENTIR?
O exame físico é um pouco inespecífico em relação ao diagnóstico, porém a história clínica favorece ao examinador interpretar os dados patológicos.
Alguns sintomas referidos, são:
1) Disestesia: os pacientes são despertados durante a noite pela dormência dolorosa, que acabam sacudindo a mão como sinal de melhora, atividades diurnas que demandam muito tempo em uma certa posição referem episódio de dormência (exemplo ler um livro). A distribuição dos sintomas localizam-se na face palmar da mão e superfície dorsal dos mesmos dedos.
2) Perda de força no membro
3) Descoordenação da mão ou dificuldade com habilidades motoras finas
4) Hipestesia na distribuição sensorial do nervo mediano
5) Teste de Phalen (figura 3)
6) Sinal de Tinel no punho (figura 4)
7) Teste isquêmico: insuflação do esfigmomanômetro por 30-60 segundos pode reproduzir dor nos pacientes com STC
E FORA A STC, O QUE PODE SER?
Bem, alguns diagnósticos diferenciais devem ser lembrados nesses casos, a exemplo:
1) Radiculopatia Cervical. Pacientes com radiculopatia em nível C6 podem mimetizar o quadro sindrômico do túnel do carpo
2) Síndrome do desfiladeiro torácico
3) Síndrome pronador redondo
4) Síndrome de De Quervain
5) Distrofia simpático-reflexa
6) Tenossinovite de qualquer um dos ligamentos flexores, podendo ser decorrente do quadro de tuberculose ou infecção fúngica.
COMO COMPROVAR?
A eletromiografia e o estudo de condução nervosa ajudam fortemente no diagnóstico da STC, e diferenciá-los das anormalidades de raiz cervical e tendinite.
Testes laboratoriais são solicitados quando há suspeita de um quadro secundário, como a dosagem do hormônio tireoidiano (T4 e TSH) para descartar mixedema.
Exames de imagem como ressonância magnética ou ultrassonografia demonstram achatamento ou inchaço do nervo, arqueamento palmar do retináculo flexor, e avaliação do fluxo sanguíneo em diferentes posições do punho.
COMO TRATAR?
Há duas modalidades de tratamento nestes casos, a primeira opção é não cirúrgica e o tratamento cirúrgico.
Tratamento não cirúrgico
1) Repouso
2) Medicamentos anti-inflamatórios, diuréticos, piridoxina foram estudados sem evidência de eficácia
3) Tratamento de condições de base, exemplo Mixedema ou DM
4) Talas de posição neutra alivia em >80% dos pacientes sintomáticos. Tempo ideal entre 2-4 semanas de uso contínuo
5) Injeção de esteroides: auxiliam em 75% dos pacientes, porém não se trata de uma terapia definitiva. O uso limite de 3 injeções por ano. Geralmente é proposto 10-25 mg de hidrocortisona, injetados abaixo do ligamento transverso do carpo. Lesões do nervo mediano foram relatados com uso desta técnica.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia proposta nestes casos é neurólise ou neuroplastia do nervo mediano no punho.
Indicações:
-Dormência constante
-Sintomas com duração > 1 ano
-Perda sensorial ou atrofia do tenar
Em casos de STC bilateral, operar de imediato a mão que possui mais sintomas álgicos.
A taxa de sucesso está em torno de 70% dos pacientes operados, destes até 90% conseguem ficar livres dos episódios álgicos noturnos.
Em relação ao padrão de técnica utilizado existem diversas, sendo a mais comum a incisão através da palma da mão, incisão transversa através da prega do punho e técnicas endoscópicas, não havendo nenhuma superiodade quando compara-se as técnicas. (Figura 5 e 6)
fonte: google imagens
QUAIS AS COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA?
Algumas lesões são descritas, como:
-Dor recorrente da formação de neuroma após a transecção do ramo cutâneo palmar do nervo mediano
-Neuroma do ramo sensitivo-dorsal do nervo radial
-Lesão do ramo recorrente tenar (motor) do nervo mediano
-Lesão direta ao nervo
-Cicatriz hipertrófica causando novamente uma síndrome compressiva na região
-Rigidez das articulações do carpo
-Encurvamento dos tendões flexores
-Infecção
-Hematoma
É válido lembrar que a melhora clínica pós-cirúrgica atinge o pico em seis meses, embora a parestesia possa demorar até nove meses posteriores ao procedimento.
Em casos que não houver melhora clínica, é necessário se atentar para diagnósticos diferenciais, ou até mesmo revisão cirúrgica. Em casos de novos sintomas, deve-se avaliar lesões iatrogênicas durante a cirurgia prévia.
Autor: José Guilherme Belchior Costa
instagram: Zegui_
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
1. Dawson DM, Hallett M, Millender LH. Entrapment neuropathies. 2Ed. Boston: Little, Brown, 1990.
2. American Academy of Neuroloy (AAN). Practice parameter for carpal tunnel syndrome (summary statament). Neurology 1993;43:2406-2409.
3. American Academy of Neurology (AAN), American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM), American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPMR). Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome (summary statament). Neurology 1993;43:2404-2405.
4. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Willians FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1993;16:1392-1414.
5. Ross MA, Kimura J. AAEM Case report #2: the carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1995;18:567-573.
