A síndrome do encarceramento (Locked-in) é um estado de tetraplegia e anartria com manutenção da função cognitiva. Há perda do movimento do tronco, braços e pernas, e da articulação dos pensamentos através da fala.
Tendo a consciência preservada, o paciente encontra-se aprisionado ao próprio corpo, sem possibilidade de se expressar. A única forma de comunicação são os movimentos verticais dos olhos e, por vezes, piscadas.
O que causa síndrome do encarceramento?
A origem envolve lesões no tronco cerebral resultando principalmente de hemorragia, trauma ou infarto por injúria à ponte ventral. Distúrbios paralíticos, como a síndrome de Guillain-Barré são causas menos frequentes. Neoplasias em fossa posterior e ponte de característica progressiva e irreversível costumam ser fatais.
O comprometimento da Ponte explica a incapacidade de movimentação lateral do globo ocular, restando apenas a verticalização e o piscar. A anartria é causada por paralisia fascio-glossofaringo-laríngea, que se associa à disfagia e limita o uso da expressão facial para comunicação.
Tabela 1. Causas e mecanismos da síndrome de encarceramento.
| Causa | Mecanismo |
| Isquêmica | Oclusão da artéria basilar, eventos hipotensivos ou hipóxicos. |
| Hemorrágica | Hemorragia com origem ou infiltração na ponte. |
| Traumática | Contusão direta do tronco cerebral ou dissecção do eixo vertebrobasilar. |
| Neoplásica | Infiltração primária ou secundária da ponte ventral. |
| Metabólica | Mielinólise pontina central. |
| Desmielinização | Esclerose múltipla afetando a ponte ventral. |
| Infecciosa | Abcesso infiltrando a ponte ventral, encefalite do tronco cerebral. |
Funções preservadas
Além da consciência, a audição e a visão, embora com desfoques e diplopias por acomodação prejudicada, encontram-se preservadas.
Como é feito o diagnóstico?
Pacientes em Locked-in podem ser confundidos com comatosos e considerados inconscientes. Dessa forma é preciso atenção e acurácia no seu manejo. Além da incapacidade motora, as manobras de lateralização ocular (manobra dos olhos de boneca e reflexo óculo-vestibular) perdem valor.
Frequentemente percebida pelos entes familiares, a detecção dos movimentos oculares verticais e piscados são essenciais perante a suspeita. Devido a preservação da consciência, é possível estimular o paciente na tentativa de manter uma mínima comunicação.
Os exames de imagem cerebral como tomografias computadorizadas, tomografias por emissão de pósitrons e ressonâncias magnéticas podem descartar causas tratáveis, demonstrar anormalidades anatômicas e avaliar a preservação do metabolismo, que no estado vegetativo está severamente reduzido. O eletroencefalograma geralmente mostra atividade de onda lenta no estado vegetativo, mas atividade normal na síndrome de encarceramento, com preservação do padrão vigília-sono.
Classificação da síndrome do encarceramento
Pode ser dividida em três categorias e cada uma delas é subdividida em formas transitórias e formas crônicas:
- Clássico: quadriplegia e anartria com preservação da consciência e movimento vertical dos olhos;
- Incompleto: O mesmo que o clássico, mas com remanescentes de movimento voluntário diferente do movimento vertical dos olhos;
- Total: Imobilidade total e incapacidade de comunicação, com plena consciência.
Manejo do paciente com síndrome do encarceramento
As condutas iniciais se restringem ao suporte. É necessário prover adequada via aérea, ventilação, nutrição e prevenir moléstias relacionadas à imobilização, tais como: infecções, doenças tromboembólicas, úlceras por pressão e atrofia muscular. Vertigem, insônia e labilidade emocional são complicações constantemente citadas.
A principal causa de óbitos tem origem em complicações pulmonares, demonstrando a importância de fisioterapia respiratória nesses pacientes, incluindo exercícios de respiração profunda, frequentes mudanças de posição, drenagem postural e sucção.
Recuperação e Reabilitação
A recuperação é particular a cada causa e existe forte relação entre precocidade na reabilitação e melhora no prognóstico.
Em situações decorrentes de ataque isquêmico transitório e acidente vascular encefálico por foco na artéria vertebrobasilar, a resolução poderá, em números pequenos frente ao total de acometidos, ser completa. Poderá ser parcialmente reversível quando causada pela síndrome de Guillian-Barré, com um tratamento e reabilitação que podem durar meses. Porém, a maioria dos pacientes progride com instalação crônica da imobilidade.
Existem fatores indicativos de melhor prognóstico: recuperação dos movimentos laterais oculares, indicando uma melhora no quadro de lesão da ponte; potenciais evocados por estimulação do córtex motor.
Melhoras na qualidade de vida estão atreladas às formas de comunicação desses pacientes. O encaminhamento precoce a um serviço especializado na reabilitação pode permitir que os pacientes voltem a viver com suas famílias.
Na tabela 2, está representada uma forma analógica de comunicação com o paciente. O assistente chama as cores e o paciente sinaliza a cor desejada com um movimento dos olhos para cima. O assistente então chama sequencialmente as letras dessa linha. As letras escolhidas são escritas para formular uma frase, pergunta ou declaração.
O avanço na reabilitação está na transformação dos movimentos oculares em texto e voz. Antes feito mecanicamente, hoje com possibilidade de uso de interfaces cérebro-computador, que atreladas a um sintetizador possibilitam a exposição dos pensamentos, tomadas de decisão e controle do ambiente ao qual se está inserido.
Autor: Yan Porto, estudante de medicina
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Bruno MA, Nizzi MC, Laureys S, Grosseries O. Chapter 12 – Consciousness in the Locked-In Syndrome. The Neurology of Conciousness (Second Edition). Academic Press, 2016. Pages 187-202
Kenneth M. Síndrome de encarceramento. Manual MSD, 2019. Acesso em 2021, disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/coma-e-consci%C3%AAncia-prejudicada/s%C3%ADndrome-de-encarceramento#:~:text=A%20s%C3%ADndrome%20de%20encarceramento%20(locked,por%20c%C3%B3digos%20mediante%20movimentos%20oculares.
Smith W, Mark D. Clinical review Locked-in syndrome. BMJ. National Rehabilitation Hospital. Ireland; Dublin, 2005.
