A Síndrome do Desconforto Respiratório
(SRD), também conhecido como Doença da Membrana Hialina (DMH) é uma doença que
frequentemente acomete recém-nascidos (RN) pré-termo, principalmente os com
menos de 28 semanas.
A principal causa da SDR é a
deficiência de quantidade adequada de surfactante pulmonar. Para seu
diagnóstico é necessário conhecimento adequado da história materna obstétrica e
familiar, além de estar atento às condições do recém-nascido (RN) ao
nascimento.
Fisiopatologia:
O surfactante alveolar é produzido a partir da 20ª semana de gestação pelos pneumocitos tipo II, tendo sua produção aumentada de forma progressiva no decorrer da gestação, com o pico na 35ª semana.
A principal função do surfactante
é diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e nos
bronquíolos distais, garantindo adequada expansão pulmonar e evitando colapso
pulmonar, além de ser importante na defesa pulmonar.
Dessa forma, sua deficiência
aumenta a tensão superficial e força de retração elástica, acarretando em
instabilidade alveolar e atelectasias progressivas. Essas atelectasias causam
diminuição da relação ventilação/perfusão, aumentando assim o shunt
intrapulmonar, que leva a hipoxemia e acidose.
Outro fator é o aumento da permeabilidade
da membrana alvéolo-capilar que se observa em RN pré-termo, aumentando
quantidade de líquido pulmonar. Dessa forma, ocorre uma diminuição da
complacência pulmonar e inativação do surfactante presente na superfície
alveolar.
Seus achados patológicos mais comuns e que são observados precocemente são: atelectasias, edema pulmonar, congestão vascular pulmonar, hemorragia pulmonar e evidência de lesão direta ao epitélio pulmonar. Histologicamente observa-se membrana hialina e espaços alveolares fechados.
Fatores de risco:
Prematuridade, diabetes materna, sexo masculino, história de SDR em irmãos, malformações torácicas que causam hipoplasia pulmonar (hérnia diafragmática), cesárea eletiva, anoxia/asfixia neonatal.
Diagnóstico:
Manifestações clínicas + história materna + radiologia sugestível.
Clínica:
Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras 72 horas, como taquipneia ou bradpneia, gemência, cianose em ar ambiente, batimento de aletas nasais, tiragem intercosta e retração esternal e crises de apneia.
Radiológico:
Na radiografia de tórax veremos a presença de broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar, além da presença de infiltrado retículo-granular difuso de intensidade variada, classificada em graus:
- Grau I – leve: broncogramas aéreos mínimos, com
visualização completa da área cardíaca; - Grau II – moderado: broncogramas aéreos se estendem para
fora do mediastino, mantendo a visualização completa da área cardíaca; - Grau III – grave: broncogramas aéreos se estendem para
fora do mediastino e alcançam a periferia. Nesse grau a área cardíaca torna-se
pouco perceptível; - Grau IV – opacidade total: opacificação total dos campos
pulmonares, sem visualização da área cardíaca.
Diagnósticos diferenciais principais:
Taquipneia transitória do RN ou síndrome do pulmão úmido, pneumonias, persistência da circulação fetal (PCF), síndrome da aspiração meconial (SAM) e cardiopatias congênitas cianóticas (CCC).
Manejo:
Medidas de suporte ao paciente afim de garantir a oxigenação adequada (PaO2>50 mmHg), ventilação adequada (paCO2 <50 mmHg), com administração de surfactante exógeno, manutenção térmica, calórica e hídrica.
- Manutenção térmica: ambiente neutro como incubadoras ou berço
com calor radiante e monitores acoplados são fundamentais para reduzir o
consumo de oxigênio e produção de CO2.
- Oferta hídrica: afim de prevenir hipovolemia, hipotensão –
determinação da pressão arterial também é fundamental, e/ou choque também
faz-se necessário afim de evitar vasoconstricção do leito capilar, acidose
metabólica e oligúria.
– 1º
dia de vida: 80 a 90 ml/kg/dia se Soro Glicosado (SG);
– 2º
dia de vida: 100 ml/kg/dia de SG;
– 3º
dia de vida em diante: 110 ml/kg/dia de SG, aumentando gradualmente até chegar
em 150 ml/kg/dia. A reposição dos eletrólitos Sódio e Potássio faz-se
necessária acrescentar ao soro de manutenção a partir do 3º dia de vida –
Sódio: 3 mEq/kg/dia; Potássio: 2,5 mEq/kg/dia.
- Hipocalcemia: Gluconato de Cálcio a 10% EV em doses de 20
a 60 mg/kg/dia ou 2 a 6 ml/kg/dia, mesmo que a deficiência de Cálcio seja
assintomática.
- Oxigenoterapia: a hipoxemia é causada principalmente pela
hipoventilação, bloqueio na difusão dos gases e curto-circuito circulatório. Muitas
vezes faz-se necessário oxigênio para estabilização desses pacientes em sala de
parto, devendo ser controlado por Blender (misturando Oxigênio com ar), em
concentração inicial de 30% para RN com menos 28 semanas e 21 a 30% em RN entre
28 e 31 semanas. Nos casos em que o RN não responde à ventilação, deve-se considerar
a intubação traqueal, com necessidade de administração de surfactante exógeno.
- Surfactante exógeno: sua indicação tem sido cada vez mais
seletiva, atualmente sendo mais frequentemente usado em RN com hipótese
diagnóstica de SDR e que necessitam de um FiO2 (fração inspirada de oxigênio)
maior que 30%, intubação traqueal, em UTI neonatal ou nos que o CPAP (suporte
respiratório não invasivo) falha. A dose inicial recomendada é de 200 mg/kg.
Pode-se avaliar uma segunda ou terceira doses se insuficiência respiratória
progressiva com requerimento de maiores concentrações de oxigênio e/ou
necessidade de manutenção de intubação em ventilação mecânica – nesses casos a
dose recomendada é de 100 mg/kg com intervalo de 8 horas entre as doses, sendo
no máximo 3 doses até 48h após a primeira dose. Nesses casos, deve-se sempre
afastar outras causas de insuficiência respiratória como persistência do
canal-arterial (PCA) e pneumotórax.
A via
de administração é intraqueal, em dose única, de maneira contínua, evitando
ocorrência de refluxo pela cênula ou pela boca, e a obstrução da cânula.
Recomenda-se utilizar cânula traqueal com injetor lateral ou cânula com
dispositivo para adaptação de seringa. Evitar aspirar da cânula traqueal na
primeira hora após o tratamento.
Existem
dois métodos menos invasivos descritos, sendo o primeiro o método alemão LISA (less
invasive surfactant admnistration – administração de surfactante menos invasivo),
no qual enquanto o RN está no CPAP, se usa um cateter de fino calibre e
flexível posicionado na traqueia usando laringoscopia e fórceps de Magill. O
segundo é o método australiano MIST (minimally invasive surfactante
treatment – tratamento com surfactante minimente invasivo), no qual sob
visualização da traqueia por laringoscopia direta se usa um cateter vascular
fino e suficientemente rígido, o RN também é mantido no CPAP.
Vale
salientar a importância do controle radiológico após 6 horas da administração
de surfactante exógeno, e monitorização contínua da oxigenação arterial através
da oximetria de pulso e pela coleta de gasometria arterial da 1ª a 6ª hora
subsequente.
Complicações da SDR:
Displasia broncopulmonar (DBP), pneumotórax, pneumomediastino, retinopatia da prematuridade, PCA, hemorragia cerebral intraventricular (HCIV), entre outras.
Considerações Finais:
A prevenção principal não apenas da SDR, como de outras doenças neonatais, é o pré-natal adequado e prevenção da prematuridade. O uso de corticoides antenatais pode ajudar na diminuição da incidência e gravidade da SDR. O prognóstico desses RNs relaciona-se com a gravidade da SDR, idade gestacional e se as técnicas terapêuticas usadas foram adequadas.
| Autora: Amanda Bassani Pagotto Acadêmica do 9º período de medicina na Faculdade Brasileira (Multivix), Vitória – ES. Atualmente estagiária no CiaTox-ES. Instagram: @amandabpagotto |
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