Síndrome de wolff-parkinson-white: você sabe o que é? | Colunistas

INTRODUÇÃO

A síndrome foi inicialmente descrita no ano de 1930, por Louis Wolff, John Parkinson e Paul Dudley White. Não é uma doença muito abordada nas escolas de medicina, mas queremos abordar aqui os pontos essenciais para descomplicar esse assunto. A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) acontece quando existem vias acessórias que promovem uma pré-excitação ventricular: fibras anormais conectam o átrio ou a junção atrioventricular ao ventrículo, fora do sistema de fibras habitual, de His-Purkinje causando arritmias que podem ser fatais.

ANATOMIA

Para compreendermos mais sobre a síndrome, temos de relembrar a anatomia do complexo estimulante do coração.

O normal é que as fibras sejam dispostas de maneira que o estímulo venha do nó sinoatrial e se propague pelo nó atrioventricular passando pelas fibras de His-Purkinje que se distribuem pelo septo interventricular e daí para as paredes do coração.

CONCEITOS INICIAIS

A síndrome consiste em um “bloqueio de ramo funcional e intervalo P-R curto”, com episódios frequentes de taquicardia paroxística. É caracterizada por despolarização ventricular precoce durante condução do estímulo elétrico do átrio para o ventrículo, através de uma ou mais vias acessórias.

A etiologia ainda não é muito esclarecida, sendo que suspeitou-se no início de uma herança familiar genética, argumento ainda não comprovado. No entanto, atualmente, sabe-se que mutações do gene PRKAG2 estão associadas à síndrome de Wolff-Parkinson White familiar e o impacto  de  cada  mutação  ainda  não  foi  bem  documentado, tornando os fenótipos dependentes da maneira em que ocorre a formação de vias acessórias.

FISIOPATOLOGIA

Acredita-se  que  a  mutação  do  gene  PRKAG2  leva  ao desenvolvimento  da  síndrome  de Wolff-Parkinson-White familiar  pelo  acúmulo  de  glicogênio  em  vacúolos intracelulares dos miócitos, que seria capaz de modificar a condução elétrica  atrioventricular  e  induzir  a pré-excitação. Porém ainda não há evidências suficientes para atestar os fatos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico só é possível, muitas vezes pelo eletrocardiograma (ECG), tendo em vista que a maioria dos portadores da síndrome, são assintomáticos. Além disso, há muitas formas de apresentação da doença, pois o paciente pode possuir vias acessórias únicas ou múltiplas que podem ou não ser visíveis ao ECG, o que dificulta ainda mais o diagnóstico.

Uma pequena parcela dos portadores da síndrome, porém, possuem sintomas como palpitações, tonturas e até morte súbita. Portadores da síndrome WPW, possuem aproximadamente  0,1%  de risco de morte súbita se  assintomáticos e 0,3% se sintomáticos. Geralmente, os episódios de morte súbita, ocorrem em momentos de descanso ou de sono, mostrando que a restrição esportiva, não contribui diretamente para a evolução benigna da doença.

Eles podem, ainda, desenvolver fibrilação atrial e ventricular, que cursa com parada cardíaca, sendo esta uma das primeiras manifestações da doença. Há também evidências de que esses pacientes possam desenvolver dispneia crônica, devido a falta de controle ventricular, um sintoma ainda em estudo para ser incluído na síndrome.

No decorrer da evolução da doença, o indivíduo pode desenvolver insuficiência cardíaca, por conta das contrações ineficientes que levariam à hipertrofia do coração a longo prazo.

O QUE AVALIAR NO ECG?

A representação eletrocardiográfica de um paciente portador de Wolff-Parkinson White apresenta-se com redução no intervalo PR (menor de 0,12 segundos), alargamento do complexo QRS (com duração total maior de 0,12 segundos) e onda delta (representada graficamente como uma curva de elevação inicial lentificada no complexo QRS).

Para compreendermos, vamos comparar com um ECG normal:

Já no paciente que apresenta a síndrome, o ECG se encontra dessa maneira:

Todas  essas alterações características da síndrome  de Wolff-Parkinson-White  são devidas à condução elétrica utilizar a via acessória para chegar aos ventrículos, a qual contorna o nó atrioventricular, fazendo com que o impulso atinja os ventrículos rapidamente, ocasionando uma despolarização precoce.

Existe portanto, um circuito de reentrada do impulso, uma ativação fora dos padrões normais.

PROGNÓSTICO

O prognóstico continua sendo incerto, pois percebeu-se que alguns portadores da síndrome podem sofrer de morte súbita, enquanto outros permanecem assintomáticos pelo resto da vida. Diante disso, há muitos questionamentos sobre a forma de tratar os pacientes, se deve intervir imediatamente ou não impor ao paciente um tratamento que talvez seja desnecessário.

Dessa forma, usando o método centrado na pessoa, o paciente diagnosticado com Síndrome WPW deve decidir a conduta a ser tomada, sendo informado de todos os riscos e benefícios envolvidos.

TRATAMENTO

Para o tratamento, a  ablação por  cateter  de  radiofrequência das  vias  acessórias é  uma  das opções e, na maioria das vezes, a de escolha para aqueles pacientes que possuem uma via acessória entre os  átrios  e  os  ventrículos,  permitindo  que sejam  realizados  bloqueios  no  trajeto  elétrico,  impedindo  que  a condução  seja  concluída. 

O procedimento de ablação por cateter de radiofrequência, apesar de ser um método invasivo, tem sua eficácia próxima a 100% e uma mortalidade relacionada ao procedimento inferior a 0,2% quando realizada por profissional experiente. Os  pacientes  podem, no entanto, apresentar  complicações,  como  perfuração,  lesão  valvar,  tamponamento  e eventos trombóticos. 

Já o tratamento profilático, ainda não é bem estabelecido na literatura, pois alguns estudos demonstraram que o risco de arritmias fatais não diminuiu em pacientes assintomáticos. 

Relatos de casos de pacientes pediátricos demonstraram que o uso com cautela da flecainida, um antiarrítmico, pode tornar-se uma opção terapêutica nos pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson White. Sabe-se que o uso desta medicação na população adulta acarreta maiores eventos arrítmicos e até aumento das hospitalizações em pacientes com fibrilação atrial, porém foi demonstrado ser eficaz na população pediátrica, embora ainda tenha que se ter cuidado naqueles com função cardiovascular comprometida, devido aos efeitos inotrópicos do medicamento. 

PREVENÇÃO

Há relatos de sintomas premonitórios, como fibrilação e síncopes, sendo estes indicativos do paciente procurar o serviço de saúde. Dessa maneira, pode-se evitar os episódios de morte súbita. 

CONCLUSÃO

A síndrome de Wolff-Parkinson-White é um diagnóstico que deve ser lembrado quando feita a avaliação cardiovascular de um paciente, mesmo em assintomáticos, uma vez que a morte súbita pode ser a primeira manifestação. É uma doença pouco discutida na academia, no entanto, deve ser sempre recordada como diagnóstico diferencial das afecções cardíacas. 

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

REFERÊNCIAS

INÊS, Paula. et al. Síndrome de Wolff-Parkinson-White: uma revisão narrativa. REAS/EJCH |Vol.Sup.n.47| e3142|DOI: https://doi.org/10.25248/reas.e3142. 2020
L., MOORE,, K. et al. Anatomia Orientada para Clínica, 8ª edição. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2018.