Define-se síndrome de obstrução intestinal maligna como a obstrução do trato gastrointestinal além do ligamento de Treitz causada por câncer intra-abdominal em estágio incurável ou por disseminação peritoneal. É, portanto, uma das complicações das doenças neoplásicas avançadas.
A oclusão intestinal, por sua vez, é definida como uma interrupção do fluxo do conteúdo gastrointestinal ao longo do trato digestivo, podendo ocorrer devido à obstrução do lúmen ou à ausência de propulsão. Esse processo pode afetar desde a região gastroduodenal até o ânus.
As principais causas de obstrução intestinal maligna incluem adenocarcinomas de cólon, estômago (principalmente o subtipo difuso), ovário e mama.
Além disso, estima-se que a obstrução intestinal maligna ocorra em 10 a 28,4% dos casos de câncer colorretal e em 5,5 a 42% das malignidades ovarianas. Ademais, de forma geral, ocorre em cerca de 2% dos pacientes com câncer em estágio avançado.
Quadro clínico da síndrome de obstrução intestinal maligna
A síndrome de obstrução intestinal maligna pode manifestar-se como uma recorrência da doença em alguns casos ou como uma progressão em outros.
Os principais sintomas incluem:
- Declínio do estado geral.
- Perda de apetite.
- Náuseas e vômitos (geralmente biliosos).
- Dor abdominal em cólica.
- Distensão abdominal.
Náuseas estão presentes em 100% dos casos, vômitos em 87% a 100%, dor abdominal em cólica em 72% a 80%, dor associada à distensão em 56% a 90% e ausência de evacuações ou eliminação de gases nas últimas 72 horas em 85% a 93%.
Todavia, em apresentações subagudas ou intermitentes, esses sintomas podem ser parcialmente ou completamente ausentes, exigindo um alto índice de suspeita diagnóstica.
Além disso, a ausência de dor abdominal em cólica geralmente sugere um íleo de origem funcional ou bioquímica, em vez de uma interferência mecânica intestinal. Já uma dor constante pode indicar dor relacionada ao tumor, distensão abdominal ou, nos casos onde há presença de sinais de peritonismo ao exame, perfuração intestinal.
Exame físico
Na inspeção abdominal, a distensão é frequentemente evidente, mas outros achados relevantes, como cicatrizes cirúrgicas e hérnias abdominais, devem ser observados para uma abordagem diagnóstica mais precisa.
A palpação abdominal, por sua vez, pode identificar massas tumorais ou um abdômen endurecido devido à infiltração maligna difusa. Já a percussão abdominal auxilia na diferenciação entre uma nota timpânica, típica de obstrução intestinal, e uma nota maciça, mais comum em casos de ascite maligna como causa de distensão.
Sons intestinais hiperativos e borborigmos podem estar presentes na obstrução verdadeira, enquanto a ausência de sons intestinais indica predomínio de íleo paralítico, um achado útil na ausência de exames de imagem.
Por fim, o exame retal digital também é fundamental, pois a constipação grave pode simular, agravar ou coexistir com sintomas de obstrução. Todavia, é necessário esvaziar completamente o reto com o uso de supositórios ou realização de enemas antes de considerar o diagnóstico de obstrução intestinal.
Diagnóstico da síndrome de obstrução intestinal maligna
Estabelece-se o diagnóstico da síndrome de obstrução intestinal maligna a partir da existência de:
- Condição predisponente.
- Sintomas clínicos.
- Resultados de exames complementares compatíveis.
Portanto, além do histórico clínico e do exame físico inicial, uma radiografia simples do abdome pode fornecer informações diagnósticas valiosas, especialmente ao diferenciar obstruções no trato gastrointestinal superior, intestino delgado ou grosso.
Em casos de obstrução, geralmente observa-se um acúmulo de gás ou líquido nas alças intestinais próximas ao nível da obstrução, enquanto há uma diminuição ou ausência desses elementos nas regiões distantes. Além disso, o uso do contraste oral pode ser útil para determinar o nível e a gravidade da obstrução, sendo a gastrografina preferida ao bário.
Ademais, nos casos de obstrução maligna, é fundamental distinguir entre obstrução mecânica e paralítica, assim como entre obstruções em nível único ou múltiplo. Portanto, para uma avaliação completa, geralmente realiza-se imagens transversais, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
Tomografia computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada (TC) é uma modalidade de imagem avançada particularmente útil para localizar o sítio e identificar a causa da obstrução.
Ressonância magnética (RM)
A ressonância magnética (RM) com contraste de gadolínio, por sua vez, mostrou-se superior na diferenciação entre obstruções intestinais benignas e malignas em pacientes com diagnóstico de câncer.
Tomografia por emissão de pósitrons
A tomografia por emissão de pósitrons combinada com tomografia computadorizada (FDG-PET/CT) tem aplicação no contexto de obstrução maligna intestinal. Tal exame é útil para excluir a presença de malignidades intra-abdominais em pacientes com histórico prévio de câncer e quadro de obstrução intestinal.
Outros exames
Por fim, outros exames complementares que podem ser solicitados no contexto de obstrução intestinal maligna incluem:
- Função renal.
- Eletrólitos (sódio, potássio, magnésio e cálcio0.
- Gasometria venosa.
Manejo da síndrome de obstrução intestinal maligna
O manejo da síndrome de obstrução intestinal maligna no pronto-socorro requer algumas medidas iniciais. Além disso, o tratamento requer envolvimento multidisciplinar e terapia multimodal, sendo que a escolha da abordagem terapêutica baseia-se no prognóstico da doença oncológica.
Portanto, para pacientes com baixo status funcional (ECOG-PS 3 ou 4), múltiplas comorbidades não controladas, idade avançada, desnutrição grave e sem opções de tratamento oncológico específico, devem-se optar pelo tratamento paliativo exclusivo. Ademais, o manejo da síndrome de obstrução intestinal maligna e a decisão sobre o tratamento oncológico subsequentemente devem ser planejados de forma individualizada com uma equipe especializada.
Manejo inicial no pronto-socorro
Inicialmente, realiza-se prescrição de jejum, sondagem nasogástrica (SNG) e suporte hídrico e calórico ajustados às necessidades do paciente. Além disso, corrige-se os distúrbios hidroeletrolíticos, evitando sobrecarga hídrica devido ao risco de edema das alças intestinais.
Controle de sintomas
Para o controle de náuseas e vômitos, utiliza-se os antieméticos e evita-se agentes procinéticos.
Corticosteróides como dexametasona, por via intravenosa ou subcutânea, são o tratamento de escolha, pois tem efeito antiemético e antiinflamatório, o que é benéfico nos casos de obstrução intestinal maligna. Portanto, recomenda-se o uso de dexametasona, na dose de 4 mg, 2 a 3 vezes ao dia. É necessário, todavia, observar os efeitos colaterais associados ao seu uso, tais como ulceração gastrointestinal e imunossupressão.
Ademais, considera-se o uso de haloperidol (5-15 mg/dia) e inibidores dos receptores 5-HT3 em casos de êmese refratária.
O controle de espasmos e secreções intestinais, por sua vez, pode ser feito através da administração de escopolamina (40 mg, 3 vezes ao dia). Já para a proteção gástrica, utiliza-se os inibidores da bomba de prótons ou antagonistas H2 conforme indicado. A analgesia, por sua vez, deve ser ajustada conforme a escala analgésica para controle adequado da dor.
Nutrição
A decisão de nutrição parenteral total deve ser tomada em equipe multidisciplinar (incluindo oncologista, emergencista, médico, nutrólogo e paliativista).
Para isso, avalia-se o estado funcional do paciente (KPS > 50) e expectativa de vida (> 3 meses). Portanto, considera-se a nutrição parenteral apenas para pacientes com chance de reversão da síndrome de obstrução intestinal maligna e perspectiva de tratamento oncológico posterior.
Tratamento clínico
Indica-se o uso da octreotida se não houver reversão da síndrome de obstrução intestinal maligna após 3 dias de tratamento otimizado, na dose de 200 mcg a cada 8 horas, por via intravenosa ou subcutânea. Em casos refratários, porém, pode-se aumentar a dose para 300 mcg a cada 8 horas.
Ademais, considera-se a gastrostomia descompressiva em casos de não reversão após 6 dias de tratamento, incluindo pelo menos 72 horas de uso de octreotida. A decisão deve ser multidisciplinar, levando em conta o estado funcional do paciente, condições nutricionais e possibilidades futuras de tratamento da doença oncológica.
Evolução clínica
Após a instituição do tratamento, outras medidas devem ser realizadas a partir da evolução clínica dos pacientes com síndrome de obstrução intestinal maligna.
Por exemplo, avalia-se a possibilidade de ocluir a sondagem nasogástrica (SNG) se o débito for reduzido para menos de 1 litro nas últimas 24 horas. Todavia, antes da retirada da SNG, deve-se oferecer dieta líquida sem resíduos, prevenindo a necessidade de recolocação da sonda em caso de recidiva de náuseas ou vômitos. Em seguida, progride-se gradualmente para dieta oral, conforme tolerância.
Ademais, deve-se manter o uso de antieméticos durante a reintrodução da dieta oral, com descontinuação progressiva conforme melhora clínica.
Tratamento cirúrgico
Com relação à indicação do tratamento cirúrgico, deve-se priorizar cirurgia em pacientes com bom estado funcional, sem histórico de radioterapia abdominal ou pélvica e com possibilidade futura de tratamento sistêmico ou local da doença oncológica, especialmente em casos de volvo, obstrução em ponto único, perfuração ou obstrução de causa não neoplásica (ex.: bridas).
Além disso, o processo de decisão cirúrgica deve considerar cuidadosamente a relação entre os possíveis benefícios e riscos do procedimento proposto. Essa análise torna-se ainda mais complexa em casos de malignidade avançada, especialmente quando o benefício esperado relaciona-se exclusivamente à melhoria da qualidade de vida, mas com elevado risco operatório de morbidade e mortalidade.
Ademais, de modo geral, a cirurgia paliativa em casos de obstrução intestinal maligna deve ser considerada em pacientes que não estejam em fase terminal ativa, e cuja reversão da insuficiência enteral possa viabilizar opções terapêuticas.
Por fim, destaca-se que os riscos associados ao procedimento dependem da patologia de base e de fatores específicos relacionados ao estado clínico do paciente, tais como:
- Obstrução total do intestino delgado.
- Presença de câncer de origem não ginecológica.
- Presença de ascite.
- Níveis de albumina abaixo dos valores normais.
- Alteração na contagem total de leucócitos.
- Idade acima de 65 anos.
- Desnutrição.
- Declínio geral no estado funcional.
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Sugestão de leitura recomendada
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Referências
- FERGUSON, H. J. M.; FERGUSON, C. I.; SPEAKMAN, J. ISMAIL, T. Management of intestinal obstruction in advanced malignancy. Annals of Medicine and Surgery, 2015.
- MOTA, J. M. S. C. Emergências Oncológicas – Obstrução Intestinal Maligna na Sala de Urgência. 2017.
- VASCONCELOS, D. Q. et al. Obstrução intestinal maligna no paciente oncológico: relato de caso. Braz. J. Hea. Rev., Curitiba, v. 2, n. 6, 2019.
