A síndrome de Lemierre, é uma entidade clínica de importante relevância em seu contexto histórico evolutivo. Felizmente, é uma patologia de incidência inversamente proporcional à aplicabilidade e o crescente uso da antibioticoterapia, além do advento de novas classes medicamentosas e por conta disto, apresentou uma queda até o início deste século.
Atualmente alguns autores, ao ressaltar a resistência bacteriana à antibioticoterapia padrão, assim como a diminuição da indicação destes medicamentos nas patologias de orofaringe nos trazem o alarme para uma possível nova crescente na incidência desta doença.
Diante deste cenário, o conhecimento desta síndrome ainda nos permite contemplar um diagnóstico diferencial importante no paciente crítico principalmente por ser uma patologia com altas taxas de mortalidade se não tratada agressivamente.
Definição
A Síndrome de Lemierré é caracterizada por um quadro de faringite levando ao acometimento séptico. De maneira geral, grande parte dos pacientes irão apresentar a tríade clássica descrita: infecção faríngea, embolia séptica metastática, trombose de veia jugular interna e a presença principalmente da bactéria anaeróbica Fusobacterium necrophorum.
Epidemiologia
O primeiro relato de sepse pós faringite foi em 1918 feito por Schottmuller, entretanto, em 1936 Andre Lemierre, médico francês, reportou 20 casos de septicemia originários de infecções orofaríngeas onde somente 2 destes pacientes sobreviveram.
Desde a descoberta e o uso em larga escala da penicilina entre a década de 60 e 70 sua incidência caiu substancialmente, constituindo uma incidência mundial estimada de 1:1.000.000. Acomete mais a faixa etária do jovem e do adulto jovem, entre 14-24 anos com uma proporção de 2:1 (M:F) em relação ao gênero acometido.
A imunodeficiência e a infecção prévia por Vírus Epstein-Barr são fatores de risco, sendo o segundo um fator predisponente de mecanismo incerto até agora na literatura.
Etiologia
O microorganismo mais comumente associado é o Fusobacterium necrophorum, uma bactéria gram-negativa, anaeróbica e parte da flora oral normal assim como Fusobacterium nucleatum, bactérias capazes de causar doença invasiva secundária à múltiplos fatores de virulência entre eles: endotoxinas e exotoxinas. Entretanto, múltiplas espécies têm sido relatadas, entre elas algumas espécies estreptocócicas, Eikenella corrodens e Staphylooccus aureus.
Fisiopatologia
A infecção primária característica da Síndrome de Lemierre é o acometimento da orofaringe, sendo a faringe o principal sítio.
Esta infecção primária é seguida pela invasão local e subsequente acometimento da veia jugular interna, tendo como repercussão primária a tromboflebite com intervalo de 1 a 3 semanas. O mecanismo dessa invasão da veia jugular, permanece incerta na literatura, sendo aventada algumas hipóteses: disseminação hematogênica via veia tonsilar, invasão peritonsilar, disseminação linfática.
Em estudos in vitro, a Fusobacterium necrophorum demonstrou o aumento da agregação plaquetária humana, podendo ser mais um fator predisponente de coagulação intravascular, do qual, associado ao quadro de estase venosa ocasionado pela tromboflebite, pode desencadear os êmbolos sépticos dando origem ao quadro clássico da síndrome.
Quadro Clínico
A história natural da doença pode ser dividida entre 3 fases: infecção orofaríngea, invasão da infecção/tromboflebite da veia jugular interna e embolia séptica.
- Infecção orofaríngea: caracterizada por odinofagia como qualquer patologia infecto/inflamatória da orofaringe, cursando com episódios febris e calafrios de 4 a 7 dias após o início da doença. A persistência da febre ou a piora clínica após 1 semana pode ser um importante sinal clínico.
- Lembrar sempre que a faringe não é o único sítio de infecção – é só o mais característico, há relatos na literatura do desenvolvimento da síndrome a partir de parotidite, otite média, mastoidite, sinusite e infecções dentárias.
- Invasão/Tromboflebite da veia jugular interna: sensibilidade e inchaço no pescoço caracterizam esta fase, tendo como principal diagnóstico diferencial a infecção de cateter (quando o paciente apresenta tal dispositivo).
- Embolia séptica: depois do acometimento da veia jugular, a embolia séptica passa a ocorrer. Seu diagnóstico diferencial principal se dá à endocardite infecciosa de câmaras direitas.
- Pulmão, articulações, meninge, pericárdio e fígado seguem sendo sítios preferenciais à embolia séptica.
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome de Lemierre depende de um tripé: história clínica, achado radiográfico demonstrando a trombose da veia jugular interna e a cultura positiva.
- História clínica: histórico de infecção de orofaringe recente ou atual.
- Achados radiográficos: Principalmente através da tomografia computadorizada de pescoço e tórax, com contraste para permitir a avaliação da falha de enchimento.
- Pode ser realizado via Ultrassonografia, entretanto, é um método menos sensível.
- Cultura positiva: Pode ser realizado a coleta da hemocultura propriamente dita ou da própria cultura da orofaringe – lembrando que as culturas podem ser negativas pelo fato da dificuldade do crescimento de organismos anaeróbicos nestes meios.
Tratamento
O tratamento em questão deve ser voltado para erradicação da bactéria e do trombo formado. Em relação à antibioticoterapia, deve ser empregada uma terapia empírica para F. necrophorum e para estreptococo oral. Vale salientar aqui ao fato da resistência à beta-lactâmicos relatados na literatura atual, assim como a resistência intrinseca à macrolídeos, fluoroquinolonas, tetraciclinas e aminoglicosídeos.
Os esquemas mais utilizados incluem um tratamento de 3-6 semanas, incluindo predominantemente inibidores de beta-lactamase, assim como Metronidazol que demonstrou in vitro uma alta resposta bactericida contra o patógeno. Posteriormente, podem ser ajustados de acordo ao resultado da cultura com antibiograma.
O tratamento cirúrgico pode ser necessário nos casos de formação e abscesso, trombose pulmonar ou pacientes com extensão do trombo até o mediastino ou cérebro, sendo indicado para o controle da infecção.
Outro pilar que muitos autores defendem seria o da anticoagulação, entretanto, permanece controverso na literatura seus potenciais benefícios, geralmente fica a recomendação quando o trombo se estende para os seios cerebrais, cargas de coágulo muito elevadas, bilaterais ou quando não há sinal de melhora após 72 horas.
Conclusão
A síndrome de Lemierre é uma patologia que há tempos fora temida e logo depois com o advento da antiobioticoterapia passou a ser de certa forma esquecida. Os tempos mudaram e o uso irrestrito e corriqueiro de antibióticos nos trazem novamente uma incidência de casos da Síndrome.
O conhecimento e o alerta para esta patologia nos trazem o conforto de ter em mente um diagnóstico diferencial tão importante quanto fatal, onde tempo é vida e o manejo imediato se faz necessário.
Referências
- ALLEN, Brady W.; ANJUM, Fatima; BENTLEY, Thomas P. Lemierre syndrome. StatPearls [Internet], 2020.
- LEE, Wen-Sen et al. Lemierre’s syndrome: a forgotten and re-emerging infection. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 2020.
- GORE, Mitchell R. Lemierre Syndrome: A Meta-analysis. International archives of otorhinolaryngology, v. 24, p. 379-385, 2020.
Autor: José Héracles R. R. de Almeida
Instagram: @joseheracles
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