A Síndrome de Goodpasture representa uma das formas mais graves de doença autoimune que afetam simultaneamente pulmões e rins. Embora seja rara, a evolução rápida e a letalidade associada ao atraso diagnóstico tornam fundamental que médicos compreendam profundamente seus mecanismos, sua apresentação clínica e, sobretudo, as possibilidades terapêuticas.
Além disso, a presença de hemorragia alveolar autoimune exige conduta imediata, pois compromete de forma relevante a troca gasosa e a estabilidade hemodinâmica.
O que ocorre na síndrome de goodpasture?
A doença anti-membrana basal glomerular ocorre quando o sistema imune produz anticorpos direcionados contra a cadeia alfa 3 do domínio NC1 do colágeno tipo IV, presente tanto na membrana basal dos glomérulos quanto na membrana basal dos capilares alveolares. Como consequência, o paciente desenvolve lesão renal rapidamente progressiva e hemorragia pulmonar. Frequentemente, o quadro se apresenta como síndrome pulmão-rim.
Embora esse seja o padrão clássico, alguns pacientes desenvolvem manifestações predominantemente pulmonares ou exclusivamente renais, o que reforça a importância da análise minuciosa de cada caso.
Imunopatogênese
A fisiopatogenia envolve três processos principais. Em primeiro lugar, ocorre a quebra da tolerância imunológica, levando à produção de anticorpos IgG dirigidos contra a cadeia alfa 3 do colágeno tipo IV. Em segundo lugar, há ativação do complemento e recrutamento de neutrófilos e monócitos, o que intensifica a inflamação local. Além disso, em terceiro lugar, o dano direto sobre a membrana basal glomerular e alveolar gera necrose capilar e aumento da permeabilidade, que evoluem para glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia pulmonar difusa.
Contudo, a doença não aparece de forma espontânea. Normalmente, existe um gatilho ambiental. Estudos sugerem que infecções respiratórias, tabagismo, inalação de solventes e exposição a hidrocarbonetos podem modificar a membrana basal alveolar, tornando o epítopo antigênico mais acessível ao sistema imune. Assim, o anticorpo passa a reconhecer o antígeno estrutural que, fisiologicamente, se mantém oculto. Além disso, fatores genéticos, como a presença de determinados alelos HLA, aumentam a susceptibilidade à produção de autoanticorpos.
Após a ligação do anticorpo ao antígeno, o complemento se ativa, gerando substâncias pró-inflamatórias que amplificam a resposta imune. Consequentemente, há rompimento da barreira glomerular, formação de crescentes e destruição capilar pulmonar. Paralelamente, células T cooperadoras auxiliam na expansão dos linfócitos B produtores de anticorpos, perpetuando o ciclo. Em alguns pacientes, observa-se também positividade para ANCA, o que cria um fenótipo mais agressivo, com inflamação sistêmica adicional e maior risco de recidivas.
Manifestações clínicas da síndrome de goodpasture
A doença costuma iniciar de forma abrupta. Entretanto, a sequência de aparecimento dos sintomas varia. Muitos pacientes começam com queixas respiratórias. Outros evoluem inicialmente com sinais renais. Para facilitar a interpretação, organizo as manifestações pulmonares e renais separadamente.
Hemorragia alveolar autoimune
As manifestações pulmonares incluem:
- Dispneia
- Tosse
- Taquipneia
- E, frequentemente, hemoptise.
Contudo, cerca de um terço dos pacientes não apresenta hemoptise evidente, o que pode atrasar o diagnóstico. Além disso, exames de imagem mostram infiltrados alveolares difusos e bilaterais, frequentemente com aspecto em vidro fosco. Quando não tratados rapidamente, esses infiltrados evoluem para insuficiência respiratória grave.
A perda sanguínea intralveolar causa queda de hemoglobina em curto intervalo, aumento da necessidade de oxigênio e elevação da pressão alveolar. Como consequência, alguns pacientes chegam em choque hipovolêmico ou insuficiência respiratória aguda. Assim, reconhecer a hemorragia alveolar representa um passo decisivo para definir a conduta terapêutica.
Envolvimento renal
O acometimento renal aparece com hematúria, proteinúria, edema, sensação de mal-estar e elevação rápida da creatinina. Além disso, o sedimento urinário revela cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário. Como a lesão glomerular progride rapidamente, muitos pacientes desenvolvem oligúria ou anúria em poucos dias.
A biópsia renal, sempre que possível, confirma o diagnóstico ao revelar necrose glomerular segmentar, crescências e padrão linear de IgG na imunofluorescência.
Síndrome pulmão-rim
A combinação de hemorragia alveolar e glomerulonefrite constitui uma urgência clínica. Além disso, o diagnóstico diferencial inclui vasculites associadas a ANCA, lúpus e outras condições autoimunes.
Portanto, o reconhecimento do padrão clínico e laboratorial permite iniciar terapias capazes de reduzir danos irreversíveis.
Diagnóstico
O diagnóstico depende da soma entre suspeita clínica e confirmação laboratorial. O teste mais importante é a dosagem sérica de anticorpos anti-membrana basal glomerular. Além disso, a avaliação deve incluir pesquisa de ANCA, marcadores de autoimunidade e exames de função renal e pulmonar.
A biópsia renal, quando viável, fortalece o diagnóstico. O achado de IgG em padrão linear ao longo da membrana basal glomerular diferencia a doença anti-MBG de vasculites e outras glomerulonefrites. Além disso, a biópsia permite avaliar extensão de necrose, porcentagem de crescências e viabilidade renal, informações fundamentais para o prognóstico.
Tratamento da síndrome de goodpasture
O tratamento da Síndrome de Goodpasture envolve duas estratégias centrais. A primeira consiste em remover os anticorpos circulantes. A segunda concentra-se na supressão da produção de novos anticorpos. Em paralelo, o manejo intensivo da hemorragia alveolar e da falência renal garante suporte ao paciente.
Plasmaférese
A plasmaférese exerce papel central porque remove anticorpos anti-MBG de forma rápida e eficaz. Para gerar impacto clínico expressivo, ela deve ser iniciada o mais cedo possível após o diagnóstico. O procedimento ocorre diariamente ou em dias alternados, com trocas de grande volume e substituição por albumina ou plasma.
Em casos de hemorragia alveolar ativa, a plasmaférese reduz a intensidade do sangramento e melhora a estabilidade respiratória.
Corticoterapia
O uso de glicocorticoides de alta dose reduz a inflamação capilar e controla a resposta imune inicial. Geralmente utiliza-se pulsoterapia com metilprednisolona por alguns dias, seguida de prednisona em dose elevada.
Como a resposta inflamatória é intensa, a terapia precisa continuar por semanas, com redução gradual conforme a melhora clínica e laboratorial.
Ciclofosfamida
A ciclofosfamida reduz a produção de autoanticorpos pelos linfócitos B. Além disso, ela controla a progressão da glomerulonefrite e limita novos episódios de hemorragia alveolar. Como resultado, a combinação de corticosteroide e ciclofosfamida gera o melhor potencial terapêutico na fase inicial da doença.
Terapias adicionais
Em situações específicas, principalmente quando há sobreposição com vasculites ANCA associadas, alguns médicos utilizam rituximabe como alternativa à ciclofosfamida. Embora os estudos ainda sejam limitados, a supressão de células B representa estratégia promissora em casos refratários.
Suporte para hemorragia alveolar
O tratamento pulmonar inclui suporte ventilatório, correção de anemia, controle rigoroso da oxigenação e manejo hemodinâmico. Em situações graves, o paciente pode necessitar de ventilação mecânica. Além disso, a equipe deve monitorar de forma contínua a progressão radiológica e gasométrica.
Manejo da lesão renal
A falência renal pode exigir terapia de substituição renal. No entanto, o início precoce da plasmaférese e da imunossupressão ainda oferece chance de recuperar parte da função renal em pacientes que não evoluíram para anúria completa. Após estabilização, muitos indivíduos permanecem com doença renal crônica e, eventualmente, tornam-se candidatos ao transplante renal.
Recomenda-se aguardar período prolongado com anticorpos indetectáveis antes de considerar o transplante.
Prognóstico
O prognóstico depende diretamente do momento em que o tratamento começa. Além disso, a presença de anúria e a necessidade de diálise precoce representam fatores negativos. A recuperação pulmonar costuma ser mais completa que a renal.
Pacientes tratados de forma ágil apresentam sobrevida elevada, embora muitos mantenham algum grau de insuficiência renal crônica.
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Referências bibliográficas
- UPTODATE. Anti-GBM (Goodpasture) disease: Pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis. 2024.
- UPTODATE. Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis. 2024.
