A doença de Alzheimer é descrita frequentemente em pacientes portadores de síndrome de Down, acreditando-se que a cromossomopatia gerada pela trissomia do cromossomo 21 esteja relacionada à gênese dessa relação.
Tendo isso em vista, este artigo busca explicar a correlação entre as duas condições, elucidar aspectos diagnósticos e como deve ser realizado o acompanhamento destes pacientes segundo as diretrizes do Ministério da Saúde.
Síndrome
de Down
A síndrome de Down, também conhecida como trissomia do cromossomo 21, se trata de uma alteração genética caracterizada por um erro na divisão celular embrionária.
É considerada como uma das principais causas de déficit intelectual na população geral e, entre suas principais manifestações clínicas, está a presença de distúrbios neuropsicológicos, atraso na fala, hipotonia e alterações nos sistemas cardiovascular, endocrinológico, gastrointestinal, etc.
Essa alteração genética pode ser gerada a partir de três situações: (1) Não-disjunção cromossômica, em que o portador possui um cromossomo 21 extra (trissomia) em suas células, (2) translocação genética, em que parte do cromossomo 21 se liga a outro cromossomo ou (3) devido a um mosaicismo, ou seja, apenas algumas células apresentam o cromossomo 21 extra, enquanto outras possuem o número habitual de 23 pares de cromossomos.
No entanto, essas três possibilidades de apresentação não necessariamente significam diferenças de apresentação da síndrome.
Estudos de neuroimagem realizados em pacientes com síndrome de Down demonstram caracteristicamente uma diminuição de estruturas como o córtex frontal, tronco encefálico, sistema límbico e hipocampo quando comparados a pessoas não portadoras da condição, que é considerada a maior causa genética de déficit intelectual, estando o desempenho em testes de Coeficiente Intelectual (QI) entre 30 e 70, numa média de 50.
Estudos de desenvolvimento neuropsicomotor demonstram uma dificuldade maior no desenvolvimento da linguagem, uma memória de curto prazo prejudicada e, ainda, teste de função executiva inferiores ao de não portadores da síndrome.
Doença
de Alzheimer
A doença de Alzheimer se trata de uma doença neurodegenerativa insidiosa e progressiva, em que seu portador apresenta uma deterioração cognitiva da memória de curto prazo, além de diversas outras alterações neuropsiquiátricas, como alterações comportamentais e funcionais.
É uma doença altamente prevalente, responsável por 70% dos casos de demência, ultrapassando a demência frontotemporal, de corpos de Levy, de Huntington e a vascular.
Seu quadro clínico compromete significativamente a qualidade de vida de seus portadores, principalmente por afetar seu portador funcionalmente, afetar seu desenvolvimento econômico e social e até mesmo a estrutura familiar.
A grande maioria dos casos na população geral ocorre após os 65 anos de idade, o que nos faz considerar a idade como um dos principais fatores de risco.
Outros fatores de risco são a baixa escolaridade (acredita-se que indivíduos com maior escolaridade desenvolvam atividades cerebrais mais complexas, o que se torna um fator protetor contra a degeneração promovida pelo Alzheimer), histórico familiar de doença de Alzheimer, TCE, isolamento e depressão, etc.
Por comprometer principalmente o hipocampo, estrutura responsável pela consolidação da memória de curto prazo, sua principal manifestação clínica é a perda de memória recente.
A nível estrutural, as principais características são a ventriculomegalia e o adelgaçamento dos sulcos e dos giros, percebíveis na imagem abaixo e ainda visualizáveis em exames de ressonância magnética.
O quadro clínico da doença de
Alzheimer é didaticamente dividido em quatro fases, de acordo com a evolução
das manifestações clínicas:
- Estágio 1:
marcado por alterações na memória, nas habilidades visuais, espaciais e, ainda,
na personalidade do indivíduo; - Estágio 2: já
envolve umadificuldade na fala, na
realização de tarefas simples do dia a dia e de coordenar movimentos. Pode
incluir, ainda, sintomas de agitação e insônia; - Estágio 3:
o paciente passa a apresentar resistência à execução de suas tarefas diárias. Esse
estágio pode cursar com incontinência urinária e fecal, dificuldades na
alimentação e ainda uma deficiência motora progressiva; - Estágio 4:
O paciente se torna restrito ao leito, com grande dificuldade para sustentar a
fala, apresentando dor à deglutição e infecções frequentes devido ao déficit
motor cada vez mais progressivo.
Sua fisiopatologia está ligada ao depósito de emaranhados neurofibrilares (proteínas tau hiperfosforiladas) e placas senis (proteínas beta-amiloides) no cérebro.
Este depósito bloqueia a transmissão dos impulsos nervosos e levam os neurônios à atrofia.
O processo de deposição e gênese da doença não está ainda totalmente elucidado, porém acredita-se que os depósitos amiloides podem ser causados por infecções e depósitos priônicos (proteínas patogênicas mal envelopadas).
Alguns estudos demonstram a correlação entre a Porpiroma Gengivalis (causadora de periodontite crônica) e o surgimento de Alzheimer, porém ainda são áreas não totalmente compreendidas.
Seu diagnóstico é iminentemente clínico, porém o diagnóstico definitivo é dado apenas post mortem com análise histopatológica do tecido cerebral.
Relação entre síndrome de Down e doença de Alzheimer – o que se sabe até agora
Diversos estudos demonstram que a
grande maioria dos portadores da síndrome que morrem por volta dos 40 anos
apresentam lesões histológicas características do Alzheimer.
A provável razão por trás disso está no cromossomo 21, que codifica a proteína precursora amiloide (APP), responsável pela formação das placas senis após sua conversão em uma fração tóxica.
Juntando isso ao fato de que pessoas com síndrome de Down apresentam uma cópia extra do cromossomo 21, elas produzem 1,5 vezes mais proteína precursora amiloide do que as pessoas que não possuem a condição.
Essa característica genética apresenta ao indivíduo uma chance maior de apresentar alterações cerebrais típicas do Alzheimer.
Apesar disso, ainda há um número
significativo de portadores da síndrome de Down que ultrapassam os 40 anos e
não desenvolvem a doença, o que ainda deixa lacunas sobre o que se sabe a
respeito dessa correlação.
Dificuldades no diagnóstico
O diagnóstico da doença de Alzheimer geralmente é de exclusão. Para realização de um screening inicial são avaliados exames laboratoriais, como hormônios tireoidianos e níveis de B12, e excluídas outras patologias psiquiátricas, como a depressão.
Há ainda mini-exames para avaliar o estado mental e estimar a possibilidade de haver o desenvolvimento da doença.
Porém, existe uma dificuldade maior no
seu diagnóstico em pacientes com síndrome de Down. Entre os motivos, pode-se
citar:
- A síndrome de
Down predispõe a várias outras condições, muitas das quais reversíveis, que
podem dificultar sua diferenciação da doença de Alzheimer. Como diagnósticos
diferenciais podem-se incluir: hipotireoidismo, depressão e efeitos
medicamentosos; - Os testes
atualmente disponíveis para diagnóstico de Alzheimer não levam em consideração
pacientes com diagnóstico prévio de síndrome de Down; - Pacientes com síndrome
de Down naturalmente apresentarão um déficit neurocognitivo, com dificuldades
de comunicação, o que pode disfarçar o declínio cognitivo pelos
familiares/cuidadores.
Levando esses pontos em consideração, o diagnóstico da concomitância entre as duas situações é facilitado quando há uma boa cooperação da família e dos cuidadores acerca de pontos como: passado médico, medicações em uso e evolução dos sintomas.
Com uma boa relação entre médico, família e paciente, o diagnóstico pode ser facilitado.
Uma vez diagnosticado, seu tratamento é inserido objetivando a diminuição dos sintomas, haja vista que o Alzheimer não possui ainda um tratamento que leve à regressão completa do quadro.
Os inibidores da colinesterase, como o donepezil, rivastigmina e a galantamina podem ser tratamentos úteis nestes pacientes, apesar de ainda serem escassos os estudos sistemáticos de seu uso em pacientes com ambas as condições.
Cuidados com o
paciente portador das duas condições
O Ministério da Saúde fornece diretrizes para nortear o acompanhamento dos pacientes com síndrome de Down. Desde o nascimento, o cuidado destes pacientes deve ser individualizado, devendo sempre haver uma boa relação entre médico, paciente e cuidadores.
Na abordagem, deve-se sempre ter em mente que a autonomia destes pacientes está diretamente relacionada à quantidade de estímulos gerados, sendo a educação e as medidas de inclusão bastante benéficas neste aspecto.
É necessária a realização de exames de
rotina desde o nascimento, como ecocardiograma, hormônios tireoidianos,
hemograma, glicemia de jejum e lipidograma (principalmente se houver obesidade
associada), avaliação ginecológica regular, ultrassonografia de quadril e
radiografias de quadril e coluna cervical, devido ao risco de luxações
(principalmente em sintomáticos).
Outro ponto que deve ser levado em consideração é o estímulo a um estilo de vida saudável, com a prática de atividades físicas, boas noites de sono e uma alimentação equilibrada, haja vista que muitos alimentos possuem respaldo positivo na sensação de bem-estar, na cognição e na disposição física.
A prática regular de atividade física, por sua vez, auxilia na liberação de neurotrofinas, substâncias que ajudam na plasticidade cerebral, memória e aprendizado.
Em fases mais avançadas do Alzheimer podem ocorrer problemas na deglutição. Neste quesito, faz-se positiva a adequação da consistência dos alimentos, substituindo-os sólidos por alimentos pastosos e ricos em nutrientes. Caso necessário, pode-se optar pelo acompanhamento de um fonoaudiólogo.
E um dos mais importantes métodos de
se evitar o aparecimento precoce do Alzheimer é o estímulo a atividades que
estimulem a cognição e as atividades cerebrais, chamadas por muitos
neuropsiquiatras de “ginástica cerebral”, o que inclui jogos inteligentes,
atividades em grupo, leituras, estudos, desenvolver novas habilidades, etc.
Por meio da atenção às
particularidades no cuidado do paciente com síndrome de Down, e pela ação com
enfoque na prevenção dos fatores de risco, a doença de Alzheimer pode ser
postergada e poderemos, como profissionais de saúde, melhorar a qualidade de
vida destes pacientes.
