Síndrome de Alport: o que você precisa saber sobre a nefrite hereditária

Síndrome de Alport: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

A Síndrome de Alport (SA) foi descrita pela primeira vez em 1927 pelo médico Arthur Alport, que reconheceu a associação entre hematúria, surdez bem como alterações oculares em pacientes de uma família portadora de nefrite hereditária.

A SA é classificada como uma doença glomerular hereditária, do grupo das nefrites e relativamente rara, que pode possuir padrões diferentes de herança e gravidade em membros da mesma família.

Dessa forma, essa síndrome é causada por mutações de genes que codificam proteínas do colágeno do tipo IV, que pode ser transmitida geneticamente ligada ao cromossomo X, de forma autossômica recessiva, autossômica dominante e disgênico.

Devido a sua herança heterogênea, encontramos mais casos de Síndrome de Alport em pacientes do sexo masculino. Nesse público temos a apresentação clínica mais grave e com maiores chances de desenvolver insuficiência renal na juventude.

Devido a importância dessa glomerulopatia, preparamos esse resumo com tudo o que você precisa saber sobre essa síndrome, sua apresentação clínica, diagnóstico e tratamento.

Vem com a gente!

Glomerulopatias

Para entender melhor a Síndrome de Alport, é necessário compreender o que são as glomerulopatias e, para isso, partimos da compreensão dos glomérulos e das noções básicas referentes a anatomia e fisiologia renal.

O glomérulo é a unidade funcional do rim. Ele é responsável pela filtração sanguínea, excreção e reabsorção de líquidos para formação da urina. 

São constituídos por rede de capilares, camadas de epitélios e espaço de Bowman. As paredes capilares que são responsáveis pela filtração são compostas pelas seguintes estruturas:

• Células endoteliais;
• Membrana basal glomerular (MBG), formada por colágeno do IV entre outros componentes;
• Podócitos e pedicelos que são importantes para manutenção da função da barreira glomerular, evitando proteinúria;
• Células mesangiais.

Qualquer alteração nessas estruturas pode ocasionar comprometimento no funcionamento dos glomérulos e a isso chamados de Glomerulopatias.

Os mecanismos de lesão podem ser em decorrência da deposição de anticorpos, por depósito de imunoglobulinas e por mecanismos imunes celulares.

Doenças glomerulares

Podemos classificar as doenças glomerulares em primárias, secundárias às doenças sistêmicas e hereditárias.

As primárias são aquelas em que o rim é o único ou o principal órgão envolvido.

As secundárias estão relacionadas a doenças imunomediadas, doenças metabólicas e até às doenças hereditárias, como a Síndrome de Alport.

Na nefrologia, existem duas grandes síndromes glomerulares: a Síndrome Nefrótica e a Síndrome Nefrítica. Existem várias doenças que podem cursar com essas síndromes e que afetam o rim e alguns outros órgãos concomitantemente. 

A Síndrome de Alport cursa com manifestações comuns da Síndrome Nefrítica, apresentando características como a hematúria, oligúria com azotemia, proteinúria subnefrótica e hipertensão.

Patogenia e morfologia

A causa da Síndrome de Alport, como visto acima, é a mutação dos genes que codificam o colágeno do tipo IV. 

As variantes genéticas afetam as cadeias alfa-3, alfa-4 e alfa-5 que impedem a deposição de colágenos para formação de rede, levando a complicações nos locais que deveriam ter essa deposição.

Esse colágeno está localizado em algumas estruturas do nosso corpo:

• Membrana basal glomerular, membrana dos túbulos distais e coletores;
• Membrana basal do olho;
• Cápsula de Bowman;
• Membrana basal da cóclea, cápsula do cristalino e retina.

Morfologia da Síndrome de Alport

Observaremos abaixo como o rim e aparelho oftalmológico se apresentam na histopatologia e microscopia eletrônica, visto que essas são as estruturas afetadas pela Síndrome de Alport.

Rins

Histopatologia

• O glomérulo aparece sem alterações até o final do curso, quando pode ocorrer esclerose secundária;
• Presença de células espumosas;
• Doença bastante evoluída: aumento da glomeruloesclerose, esclerose vascular, atrofia tubular e fibrose intersticial.

Microscopia eletrônica:

• Início do quadro: membrana basal do glomérulo é delgada e atenuada;
• Ao final: a MBG desenvolve focos irregulares de espessamento ou atenuação com pronunciada divisão e laminação da lâmina densa, produzindo aspecto trançado.

Síndrome de Alport nos olhos

Na Lente

• Presença de lenticone anterior: patognomônico da Síndrome de Alport
• Afinamento da cápsula do cristalino

Na cóclea

• O mecanismo e como é encontrado ainda está sob estudo e pesquisas.

Apresentação clínica da Síndrome de Alport

A Síndrome de Alport costuma se manifestar na juventude, entre os 5 e 20 anos e os pacientes podem desenvolver insuficiência renal entre os 20 e 50 anos de idade.

Geralmente na família outras pessoas já terão apresentado algum quadro da doença, principalmente homens. 

As mulheres que possuem genes ligados à nefrite hereditária, geralmente são assintomáticas ou apresentam sinais limitados a hematúria persistente, que, na maioria dos casos, está associada a curso clínico benigno.  

Manifestações renais

Podemos dizer que a manifestação renal acontece em quatro fases:

1. Detecção de sangue na urina (hematúria);
2. Detecção de níveis elevados de proteína na urina (proteinúria);
3. Decaimento da função renal;
4. Estágio terminal da doença renal.

Manifestações oculares

As manifestações oculares costumam a aparecer antes das manifestações renais. Podemos ter algumas alterações como:

• Deslocamento de retina;
• Catarata posterior;
• Distrofia e opacidade da córnea;
• Diminuição da espessura da membrana retiniana;
• Retinopatia pigmentar e central;
• Lenticonus anterior – patognomônico: são granulações brancas ou amarelas bilaterais que estão localizadas superficialmente na retina ao redor da área foveal (também referida como ponto e mancha ou retinopatia fleck).

Algumas alterações podem cursar com a perda da visão.

Manifestações auditivas

Pacientes que possuem a Síndrome de Alport podem desenvolver perda auditiva neurossensorial. Essa perda é de alta frequência, mas pode progredir para uma surdez total, sendo um quadro mais raro.

Geralmente é diagnosticado na idade escolar, devido à dificuldade de aprendizado e interação.

Leiomiomatose de esófago

Um outro indicativo da SA é a presença da leiomiomatose de esófago. São tumores benignos caracterizados por supercrescimento de músculo liso visceral nos tratos respiratório, gastrointestinal e reprodutor feminino.

Quando presente, é patognomônico de Síndrome de Alport.

Diagnóstico e Tratamento

Para realizar o diagnóstico da Sindrome de Alport é importante fazer uma boa anamnese. Deve-se questionar sobre sintomas renais, oculares e auditivos, além dos sintomas sistêmicos. 

A história familiar é importante também de ser questionada e é preciso se atentar ficar atento à idade, sexo do paciente e se existem outras doenças associadas.

O paciente deve ainda realizar biopsia do rim a fim de confirmar o diagnóstico da SA, onde vai detectar se tem ou não cadeias de colágeno do tipo IV. 

É preciso solicitar exames sorológicos da função renal e sumário de urina, além de solicitar avaliação de fundo de olho com o oftalmologista e otoscopia e audiometria com o otorrinolaringologista.

O tratamento farmacológico que existe são bloqueadores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA). Eles agem retardando a perda da função renal.

A importância do aconselhamento genético para famílias com histórico da Síndrome de Alport 

Por ser uma síndrome de ordem genética, o aconselhamento genético desempenha um importante papel para as famílias inseridas nesse contexto pelos seguintes motivos:

• Confirmação do diagnóstico: a compreensão dessa condição e de seus possíveis impactos na vida dos pacientes e seus familiares é fundamental para o prognóstico.
• Avaliação do risco familiar: por meio dessa análise, é possível determinar a probabilidade de outros membros da família serem afetados pela síndrome;
• Repercussões para o planejamento familiar: em pacientes portadores da Síndrome de Alport que consideram ampliar suas famílias é fundamental que ocorra um planejamento familiar informado. Por isso, o diagnóstico pré-implantacional ou testes pré-natais são ótimas ferramentas;
• Educação em saúde: ensinar os pacientes com essa síndrome a como cuidarem da saúde e identificar comportamentos de risco que podem agravar a condição faz parte do trabalho do médico.

Síndrome de Alport: o que pode ser cobrado em provas?

Por ser uma das glomerulopatias que mais afetam o público masculino jovem, é importante que você conheça a epidemiologia bem como os sintomas mais comuns que ajudam a distinguir a Síndrome de Alport das outras glomerulopatias.

Para isso, o estudo por meio de casos clínicos deve ser adotado, pois é uma possibilidade de questão a surgir em provas.

Além disso, compreender os aspectos genéticos e heredirátios e a fisiopatologia que envolve essa síndrome também é indispensável, considerando também as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento.

Separamos abaixo algumas possíveis questões sobre essa síndrome em provas!

Questões

Um paciente foi diagnosticado com síndrome de Alport, apresentando sintomas renais, auditivos e oculares. Diante desse quadro, qual das seguintes opções representa uma abordagem adequada para o tratamento dessa condição?

A) Uso de medicamentos anti-hipertensivos para controlar a pressão arterial.

B) Transplante renal como principal opção de tratamento.

C) Terapia hormonal para estabilizar a perda auditiva.

D) Cirurgia corretiva para tratar as alterações oculares.

E) Abordagem exclusivamente sintomática, sem intervenções específicas.

Questão 2: Considerando a fisiologia da síndrome de Alport, qual das seguintes afirmações é correta?

A) Mutação nos genes COL1A1, COL1A2 e COL3A1 são os principais responsáveis pela síndrome de Alport.

B) A síndrome de Alport é causada por uma disfunção da produção de colágeno do tipo I.

C) As mutações nos genes COL4A3, COL4A4 ou COL4A5 afetam a produção de colágeno tipo IV.

D) A perda auditiva na síndrome de Alport é causada principalmente por anormalidades no nervo óptico.

E) A síndrome de Alport não tem uma base genética identificada.

Gabarito

Gabarito da questão 1: Letra B. O transplante renal é frequentemente considerado quando a função renal é significativamente comprometida na síndrome de Alport. A função do transplante nesse cenário é melhorar a qualidade de vida e a função renal. 

No entanto, é importante ressaltar que o tratamento pode variar dependendo da gravidade dos sintomas e das características específicas de cada paciente.

Gabarito da questão 2: Letra C. O colágeno tipo IV é uma proteína essencial na estrutura dos tecidos do corpo, e suas mutações estão associadas à patogênese da síndrome de Alport.

Grandes Síndromes Clínicas

Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas clínicos que podem resultar em mais de uma causa possível. A Síndrome de Alport faz parte de uma Grande Síndrome: Glomerulopatias. Está no grupo das síndromes nefríticas, sendo uma nefrite hereditária.

Assim como ela, existem diversas outras Grandes Síndromes que são de extrema importância do médico e do estudante de medicina conhecer. Pensando nisso, a Sanar reuniu 44 diagnósticos sindrômicos em um livro: Grandes Síndromes Clínicas.

Os capítulos de cada síndrome organizam-se da seguinte forma:

• Avaliação inicial
• Definição
• Fisiopatologia
• Causas
• Manifestações clínicas
• Abordagem do paciente
• Approach
• Diagnóstico
• Tratamento.

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Sugestão de leitura complementar

• Doença de lesões mínimas e glomeruloesclerose segmentar e focal em adultos: resposta a corticoide e risco de insuficiência renal
• Glomerulopatias que se apresentam com síndrome nefrótica: como diagnosticar?
• Resumo de síndrome nefrótica
• Quiz: Teste seus conhecimentos sobre GLOMERULOPATIAS
• Glomérulo renal
• Resumo de Síndrome Nefrítica

Referências

1. KASHTAN, C. E. Genetics, pathogenesis, and pathology of Alport syndrome (hereditary nephritis). UpToDate, 2021.
2. KASHTAN, C. E. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of Alport syndrome (hereditary nephritis). UpToDate, 2021.
3. KUMAR, V. et al. Robbins, Patologia Básica. Tradução Cláudia Coana et al. Rio de Janeiro, 9° ed. Elsevier, 2013.
4. TORRES, M. R. M. Síndrome de Alport. Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina. Clínica Universitária de Otorrinolaringologia. Faculdade de Medicina de Lisboa. Universidade de Lisboa, 2019.
5. VILELA, M. L. P. Síndrome de Alport. Brazilian Journal of Health Review,Curitiba, v. 5, n.5,p.19013-19021,sep./oct.,2022. Disponível em: <https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/52177/39024> Acesso em: 29 de nov de 2022.