Derivada
de diversos fatores e manifestada de diferentes formas, a violência cometida
contra crianças é um problema de expressiva importância, não só na sociedade
atual, mas ao longo de toda a história. Uma de suas manifestações foi
denominada Síndrome da Criança Espancada, definida como aquela em que a criança
é vítima de deliberado trauma físico não acidental provocado por uma ou mais
pessoas responsáveis por seu cuidado.
As
consequências para a vítima são, em geral, muito danosas. Convergem para
sequelas físicas e psíquicas, que impactam em seu convívio social e em seus
comportamentos, devido o período de desenvolvimento neuropsicomotor no qual
essa faixa etária se encontra.
Entenda
a importância do médico no combate a esse problema e como você deve proceder
diante da suspeita de maus tratos identificada no contato com os pacientes.
Violência infantil ao longo da história
Em
determinados momentos, houve legitimação e até legalização dos maus tratos
infantis. No século XIII a.C., na civilização hebraica, vigorou uma lei que
castigava filhos considerados rebeldes, com penas que poderiam chegar ao
apedrejamento, a depender da decisão do conselho, que intervia quando os pais
não conseguiam cumprir os atos instruídos. Já no império greco-romano, o
infanticídio era comum contra crianças portadoras de deficiências ou,
simplesmente, indesejadas e indisciplinadas.
Além
de parte dos instrumentos jurídicos, muitas crenças também retratam crianças
como seres inferiores e relatam casos de violência: no catolicismo, Abraão
quase sacrificou seu filho, no Gênesis; na mitologia grega, Crono, pai de Zeus,
matou seus cinco primeiros filhos; no México, os nativos ofereciam a vida de
crianças aos deuses em troca de uma boa colheita. Por sua vez, o teólogo Santo
Agostinho difundia a ideia de que elas eram um símbolo da força do mal.
Mais
recente a isso – e como consequência da mentalidade edificada – até o século XX
eram permitidos castigos corporais nas escolas em vários locais do mundo. Em
Londres, por exemplo, tal prática só foi abolida em 1985, em uma votação
acirrada no Congresso. Nos Estados Unidos, na década de sessenta, as crianças
negras eram alvos constantes.
Apesar
desse cenário parecer distante da realidade atual, ainda se faz presente a
ideia de punição física como instrumento disciplinador, principalmente no meio
familiar, de modo que muitas vezes excede limites aceitáveis e oferece graves
riscos aos envolvidos.
Surgimento da problemática
O
primeiro relato de consequências a esses violentadores foi em Nova Iorque (EUA)
em 1874, com o caso de Mary Ellen Wilson. A menina foi abandonada pela mãe e
depois perdeu o pai na Guerra Civil, ficando aos cuidados da madrasta e de seu
marido, que a espancavam e a negligenciavam. O abuso só sofreu intervenção
graças à sociedade protetora dos animais, sob a alegação de que criança
pertencia ao reino animal.
O
termo “criança espancada”, por sua vez, esteve presente pela primeira vez em um
trabalho do médico forense francês Ambroise Auguste Tardieu, em 1860, a partir
do estudo de dezoito óbitos infantis cujas lesões (queimaduras, fraturas e
equimoses sendo as mais frequentes) não correspondiam à história coletada no
atendimento.
Já
a Síndrome da Criança Espancada foi reconhecida pela Academia Americana de
Pediatria em 1962, quando mencionada em um trabalho dos médicos Henry Kempe e
F. Silvermann. De acordo com suas observações, ela era comum entre crianças com
pouca idade, apresentando ferimentos graves de épocas diferentes, com
explicações inadequadas dadas pelos responsáveis e com diagnóstico baseado em
achados clínicos e radiológicos.
No
Brasil, o primeiro caso de espancamento infantil foi descrito em 1973 por um
professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. A partir
daí, a crescente preocupação com o problema culminou na implementação do
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), em 1990, responsável por assegurar
direitos e proteção integral à população infantojuvenil.
Responsabilidade do médico
Diante
de casos suspeitos ou confirmados de maus tratos contra crianças e adolescentes
em atendimentos realizados, tanto no sistema público, quanto em consultórios
particulares, o ECA estabelece a notificação compulsória por parte dos
profissionais de saúde. O descumprimento
desse dever configura infração prevista no Artigo 245 do Estatuto:
Art. 245 – Deixar o médico,
professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino
fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os
casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de
maus-tratos contra criança ou adolescente:
Pena – multa de três a vinte
salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.
Além disso, o profissional pode também responder
a processo criminal por infração prevista no inciso II do Artigo 66 da Lei das
Contravenções Penais (Decreto-Lei n° 3.688, de 03.10.41).
Apesar desses artifícios, a subnotificação faz
parte da realidade brasileira. Alguns dos fatores que contribuem para isso são:
falta de preparo dos profissionais para identificar os sinais de alerta e falta
de conhecimento acerca do ECA.
Saiba como identificar
Algumas evidências clínicas são:
- Anamnese insatisfatória: história incompatível
com as lesões e relatos discordantes; - Procura de atendimento médico após muito tempo
desde o suposto acidente; - Lesões incompatíveis com o estágio de
desenvolvimento da criança; - Fraturas múltiplas, dos tipos: transfisária,
escalonada de costelas e na escápula; - Evidências de múltiplas lesões em estágios
evolutivos distintos.
Alguns diagnósticos diferenciais:
- Osteogênese imperfeita;
- Insensibilidade congênita a dor;
- Lues congênita;
- Doença de Caffey;
- Raquitismo grave;
- Escorbuto;
- Hipofosfatemia;
- Leucemia;
- Neuroblastoma metatársico;
- Sequelas de osteomielite e artrite séptica.
Outros sinais de violência infantil em geral:
- Em crianças: medo, distúrbios psicológicos,
pesadelos, problemas escolares, hiperatividade e comportamento regressivo; - Em adolescentes: depressão, isolamento,
comportamento suicida, autoagressão, queixas somáticas, atos ilegais,
fugas, abuso de substâncias e comportamento sexual inadequado.
Perfil da vítima de maus tratos (relatório do
Disque Direitos Humanos de 2019):
- Meninas;
- 4 a 11 anos;
- Brancas e pardas.
Perfil das famílias:
- Relação conflituosa, com envolvimento de
alcoolismo e de drogas ilícitas; - Problemas relacionados à gravidez, como gestação
indesejada, não comparecimento às consultas pré-natal, tentativas malsucedidas
de abortamento e separação dos pais.
Como
agir durante a consulta
- Prestar o atendimento necessário (clínico ou
cirúrgico); - Saber ouvir, observar e dar crédito ao que é dito
pelas crianças e pelos adolescentes; - Respeitar o que for contado e não induzir o
diagnóstico; - Evitar que a criança tenha que repetir o relato
várias vezes, para evitar aumento do sofrimento; - Não prometer aos envolvidos o sigilo que não
poderá cumprir; - Documentar detalhadamente o processo de avaliação,
transcrevendo os detalhes sem interpretações pessoais ou pré-julgamentos; - Não confrontar os pais diretamente a respeito das
informações fornecidas pelas crianças e pelos adolescentes; - Não expressar sentimentos de raiva ou de indignação;
- Solicitar auxílio interdisciplinar;
- Não deixar de se informar a respeito das outras
crianças da casa; - Não expor os envolvidos aos veículos midiáticos;
- Realizar a notificação.
Efetuando a denúncia
Diante da
identificação dos sinais de abuso, o médico deve se dirigir a um dos três
órgãos que tem incumbência de tomar as providências necessárias:
- Conselho tutelar municipal;
- Delegacia de polícia;
- Ministério Público, por meio da Promotoria de
Justiça da Infância e da Juventude.
É de suma
importância que a comunicação seja feita o mais rápido possível, frente a
necessidade da tomada de medidas urgentes, em alguns casos.
Vale
ressaltar que não há consequências da violação do dever de sigilo profissional,
já que a notificação da situação é exigida por lei.
Por fim,
é imprescindível que você, médico(a) ou estudante de medicina em formação,
esteja atento(a) à situação descrita, para que possa identificar os sinais de
alerta, proceder devidamente e contribuir no combate ao abuso físico infantil, manifestado
na forma de Síndrome da Criança Espancada.
Autora: Camila de Maria Ferreira
Instagram: @camilamfb
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
