A Síndrome da Compressão Medular (SCM) é uma emergência oncológica que ocorre por invasão direta da medula e ou seus nervos por neoplasia primária localmente avançada ou por metástases (figura 1.0). 1,2 A gravidade do caso se dá, entre outros fatores, pela velocidade da invasão que influencia a sua expressão clínica.
O
local da medula mais envolvido é a coluna torácica em 70% dos casos, havendo
compressão em mais de um nível, seguido por lombossacral – 20% dos casos – que
se dá principalmente na cauda equina e compromete os nervos periféricos; e,
depois, coluna cervical em 10% dos casos com risco eminente de morte caso
atinja acima de C3, pois interrompe o controle da respiração,devido
a presença do nervo frênico nessa região.3 Na compressão do cone
medular, a disfunção autonômica pode ocorrer precocemente. Quando se trata de
metástase, a via de disseminação sanguínea é a mais comum, todavia alguns tipos
podem ter sua disseminação mais frequentemente pelos plexos nervosos8.
1. Vamos entender um pouco mais sobre a etiologia:
A
compressão medular ocorre mais comumente quando há neoplasia maligna avançada e
é a segunda complicação neurológica mais comum depois da metástase cerebral.1,4
Ademais, também pode apresentar-se como primeiro sintoma do câncer1. Em 90% dos casos se dá pelo envolvimento dos corpos
vertebrais e em 15% dos casos em câncer paravertebral.5.
Fique
atento, pois a maior incidência da SCM está nos cânceres de mama, dos brônquios
e da próstata responsáveis por mais de 60% dos casos,1,6 seguidos
por linfomas de Hodgkin, mieloma múltiplo e a neoplasia renal (cada um com
aproximadamente 10% dos casos) 6,8.
2. Como ocorre a síndrome da compressão medular?
A SCM
se caracteriza pela compressão do saco dural e seu conteúdo – medula espinhal
e/ou cauda equina – por massa tumoral extradural.9 Entretanto, pode
ocorrer por tumoração primária ou secundária, mas, quando se trata da metástase,
ocorre principalmente nos corpos vertebrais, onde há maior vascularização. Essa
massa tumoral altera a relação entre o plexo venoso epidural e a medula, o que
leva ao edema vasogênico inicialmente, após o edema há liberação de
neurotransmissores, citocinas e mediadores inflamatórios devido à diminuição do
fluxo vascular que, por sua vez, leva a alterações como hipóxia, isquemia e danos
neurológicos, por fim, o edema citotóxico se instala e pode levar a lesões irreversíveis1,2,6. Veja um
pouco mais no Instagram do Dr. Alexandre Cruzeiro da UNIFESP (disponível em: https://www.instagram.com/p/B9HYTzHnlQU/).
3. E na Emergência? Do que seu paciente se queixa?
3.1 Sintomas mais comuns
A sintomatologia
é marcada pela dor e hipersensibilidade nas costas que pioram à noite, na
posição supina e com manobras que aumente a pressão (tossir, espirrar, esforço
evacuatório, valsava e movimento bruscos), além de não aliviar com analgésicos
comuns.1,8 A dor precede a disfunção neurológica sendo principalmente espinhal, entretanto, posteriomente pode
se dar devido a tração radicular diante da compressão do cordão.1,2
A disfunção
neurológica motora se dá pela queixa
de pernas cansadas e dificuldade para deambular e/ou subir escadas. Entretanto,
a queixa sensitiva é mais tardia, expressando-se
como parestesia e hipoestesia das extremidades distais indo da direção cranial
até o local afetado, e ocorrendo em 50% dos casos.2 É importante que
você atente para o fato de que as paresias podem ser revertidas a depender do
tempo de manutenção, ou seja, caso já tenha mais de uma semana é,
provavelmente, irreversível, reforçando a necessidade de um diagnóstico precoce.3
A
fraqueza, presente em 75% dos casos, surge de modo gradual ou agudo e em caso
de falência vascular grave, o chamado choque medular, pode aparecer
inicialmente na musculatura proximal e posteriormente na distal que pode afetar
a deambulação, reflexo e levar a flacidez. Os sinais e sintomas evoluem dentro
de horas ou dias e podem ser perceptíveis os sinais de hiperreflexia e de
Babinski.8
O estágio
final dessa emergência oncológica é a paralisia e a disfunção dos esfíncteres,
os quais estão associados ao pior prognóstico e menor sobrevida e raramente são
caracterizados isoladamente.1,2,7 e 8
4. Fique por dentro do diagnóstico da síndrome da compressão medular
Antes de mais nada pense: seu paciente se queixa de dores nas costas, mas o que pode estar por trás disso? O diagnóstico precoce é importante para que se obtenha efetividade terapêutica, sobretudo antes da apresentação de alterações neurológicas, para garantir a funcionalidade e a qualidade de vida desse indivíduo. Para tanto, caso haja essa queixa, deve-se levar em conta informações adicionais, tais como se apresenta doença metastática suspeita ou conhecida – sobretudo se essa tiver tropismo por ossos.1,3
É importante atentar para o fato de ser uma dor nova e se há ou não alteração neurológica. O exame de escolha para início dessa investigação é a Ressonância Magnética (RM) da coluna, (sensibilidade de 93%) e, caso indisponível, uma Tomografia Computadorizada (TC) com (sensibilidade de 66%), pode ser feita ou até mesmo uma radiografia, na qual encontraríamos erosão óssea ou perda de pedículos, colapso vertebral ou massas de tecidos moles paraespinhais.1, 3
5. Como tratar a síndrome da compressão medular?
5.1 Tratamento imediato
O
tratamento deve ser iniciado diante de forte suspeita de SCM, a fim de evitar
os danos neurológicos irreversíveis, além da dor, que geralmente é o que leva o
paciente ao pronto atendimento. É importante ainda orientar o repouso no leito
e técnicas de estabilização da coluna que
também podem ajudar.1
Corticosteroides
são usados para diminuir o edema vascular e controlar a dor. A droga de escolha
normalmente é a dexametasona. Após estabilizar, manter apenas durante
tratamento radioterápico, com posterior desmame.1-3 Contudo, em casos
de ausência de déficit neurológico, pode-se considerar não administrar.8
O uso de opioide é recomendado por autores para alivio da dor.
5.2 Tratamento definitivo
A falta de estudos prospectivos randomizados faz que o tratamento seja controverso e deva ser individualizado,5 devendo considerar o status de desempenho do paciente, extensão da doença metastática, estabilidade espinhal, radiosensibilidade do tumor subjacente e grau de compressão medular. O mais usado é a radioterapia, que pode ser acompanhada ou não de cirurgia descompressiva, apresentando melhor resposta para carcinomas de próstata, pulmão e mama3,8.
Os resultados são descompressão do tecido nervoso por citorredução tumoral, diminuição do déficit neurológico em 45% a 60% dos casos, reversão da paresia em 11% a 20%, controle da dor em 70% dos casos e diminuição da progressão local da neoplasia. 2,8 A corpectomia (ressecção de porção ou da totalidade do corpo vertebral, sendo também denominada vertebrectomia) anterior, seguida de radioterapia, proporciona um melhor resultado quando comparado a radioterapia isolada.8
A
cirurgia está indicada para tumores radiorresistentes, para casos que
necessitem de confirmação diagnóstica pelo histopatológico1, 2, para
casos de progressão clínica e quando a SCM é ocasionada por acidentes (Figura 2). Nesse último, a compressão se dá por uma vértebra
fraturada ou por hemorragia, e como se trata de uma situação emergencial quanto
mais rápido mais evitam-se sequelas.8.
As
cirurgias de eleição são a laminectomia e a descompressão anterior, e a escolha
depende da localização tumoral na medula e do nível vertebral.
(Veja uma cirurgia no Instagram do Dr. Eduardo Iunes da AACD
Em
caso de suspeita, lembre-se: indicar repouso no
leito, corticosteroide e RM da medula. Se apresentar hemorragia medular ou fratura
vertebral, indica-se cirurgia. Se compressão por tumor sem hemorragia e/ou
fratura faz-se diagnóstico histopatológico para saber se é radiossensível. Em caso
de indisponibilidade ou radiorresistência, indica-se cirurgia, porém é possível
realizar o exame e atesta-se radiossensibilidade, indica-se radioterapia e
acompanhamento da progressão, pois há a possibilidade de necessidade futura de
abordagem Cirúrgica.3,8
Saiba mais no Programa Reunião Nacional de Residentes em Oncologia – Ano VI.
Autores, revisores e orientadores:
Desenvolvido por: Liga Acadêmica de Oncologia da UNIRIO
Autora: Iara Tiene Melo
Coautora: Isabella Gonçalves Gutierres
Revisor: Murillo Marçal Castro
Professora orientadora: Andrea Ramos Correa.
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