Entenda como deve ser feito o manejo do paciente com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) ainda na sala de emergência, dúvida tão comum entre os médicos recém-fomados! Bons estudos!
A SCA é um quadro relativamente comum nas salas vermelhas dos serviços. Considerando a sua relevância e potencial de prejuízo para o paciente, saber manejá-la da melhor forma exige sistematização por parte do médico. Assim, é fundamental que o o recém-formado esteja muito bem familiarizado com as condutas.
SCA: quais são as classificações?
As síndromes coronarianas agudas (SCA) incluem 3 diferentes apresentações. Entendê-las e identificá-las é muito importante para escolher o melhor manejo a ser tomada para o paciente. Assim, temos:
- Infarto agudo do miocárdio:
- sem elevação do segmento ST (IMSST)
- com elevação do segmento ST (IMCST)
- Angina instável.
Embora os tipos de SCA sejam diferentes, todas elas envolvem isquemia. A diferença entre elas são os sintomas, além dos resultados de exames e marcadores cardíacos, como veremos adiante.
Como principal etiologia das síndromes coronarianas agudas elencamos o trombo agudo de artéria coronária aterosclerótica.
Quadro clínico do paciente com SCA de angina instável: passo inicial para compreender seu manejo
A angina instável possui características distintas do infarto. Ela é caracterizada por uma dor em aperto (opressiva), em localização retroesternal ou precordial. Essa localização ainda pode variar, podendo acontecer também em região epigástrica.
Ainda sobre a irradiação da dor, ela ocorre no sentido cranial, para os membros superiores e para a cervical. Outros sintomas que acompanham a dor são:
- Sudorese fria;
- Palidez;
- Vômitos.
A angina instável ainda pode ser definida por pelo menos 1 dos seguintes itens, que são aplicáveis aos pacientes que negativam para os biomarcadores do IAM:
- Dor anginosa em repouso ou esforço mínimo > 20min;
- Intensa e de início recente;
- Padrão progressivo.
Essas manifestações clínicas podem ser classificadas em 3 categorias:
- A: hipotensão ou hipertensão não controlada, febre, emoções não rotineiras, estenose aórtica, arritmias, etc;
- B: angina instável primária;
- C: angina pós-infarto do miocárdio, co mais de 24h e até 2 semanas.
De maneira geral, a dor anginosa piora em situações de esforço físico ou estresse, melhorando ao repouso e uso de nitrato, que faz a dilatação das artérias coronárias.
Exames complementares na SCA: o que solicitar?
Ter em mãos os exames complementares é fundamental para o diagnóstico e prognóstico do seu paciente com SCA.
Para que o IAM com ou sem supra de ST exista é necessário que exista lesão miocárdica, mensurada através da troponina, e os sinais de isquemia aguda. Por isso, para o diagnóstico do IAM, segundo a 4ª Definição Universal de IAM (2018), os exames complementares fundamentais são:
- Troponina;
- Eletrocardiograma;
- Ecocardiograma;
- Radiografia de tórax;
- Ressonância magnética cardíaca.
A Troponina é certamente o exame complementar mandatório nos pacientes com suspeita de SCA. As que podem ser usadas como parâmetro são as Troponinas I ou T. Ambas se elevam de 3 a 24 horas após o começo da isquemia cardíaca, podendo se manter elevadas durante dentro dos 7 a 14 dias seguintes.
Por outro lado, caso o serviço em que você trabalha disponha da Troponina Ultrassensível, ela é a escolha! Ainda, possui uma importância significativa em se tratando de um reinfarto, em que uma variação > 20% dentre a primeira dosagem e a segunda, indica um novo episódio isquêmico.
Por meio do Ecocardiograma conseguimos ver a função ventricular, diagnósticos diferenciais como derrame pleural relacionado com pericardite ou mesmo complicações do quadro.
Ainda, a Radiografia de Tórax pode guiar o raciocínio médico. Por meio dele, é possível visualizar a congestão decorrente do infarto ou ainda os diagnósticos diferenciais do quadro, como dissecção de aorta ou pneumotórax.
A Ressonância Magnética cardíaca pode oferecer responder uma pergunta importante: o meu paciente já teve um infarto previamente? Essa informação é conseguida graças ao realce subendocárdico possibilitado pelo contraste de gadolíneo. Na imagem, a porção mais periférica revela necrose tecidual, sugerindo um infarto prévio.
ECG no paciente com SCA de IMCST: o que buscar?
O eletrocardiograma é um dos exames mais básicos na medicina. Quando falamos de um paciente com dor torácica opressiva, o ECG deve ser solicitado imediatamente. Por isso, a recomendação é que nesses casos esse exame seja realizado + interpretado em um período de até 10 minutos, idealmente.
Ao interpretar o ECG de um paciente com dor torácica, o primeiro quadro que você deve procurar é:
IAM COM SUPRA DO SEGMENTO ST
Essa situação tem uma importância relevante porque se trata de uma emergência, merecendo uma agilidade especial do manejo! Mas como identificar o IAM com supra de ST?
Ele se revelará através do supradesnivelamento do ponto J ≥ 1mm em derivações contínuas (ex.: V1e V2). A exceção para isso são as derivações V2 e V3, em que:
- Homem < 40 anos: J ≥ 2,5mm;
- Homem ≥ 40 anos: J ≥ 2mm;
- Mulheres: J ≥ 1,5mm.
O ponto J se encontra entre o momento em que o segmento QRS se acaba e se inicia o ST. O “supra” é observado a partir da linha de base, e deve ser contado a partir dela ao ponto J.
Além disso, lembre-se sempre que o supra sempre se apresenta em imagem espelho! Ou seja, se no eletrocardiograma você identificou um supra de ST em parede anterior, ele também se apresentará em parede posterior. Assim, caso o ECG do seu paciente apresente uma porção de supras de ST, em derivações não-espelhos, é possível que a causa do quadro não se deva a um infarto, mas uma pericardite, por exemplo.
ECG no paciente com SCA de IMSST: como interpretar
O paciente que apresenta um infarto sem supra da onda ST pode ter 4 eletrocardiogramas diferentes, sendo eles:
- ECG sem alterações, mas com troponina positiva;
- Infra de ST ≥ 0,5mm;
- Inversão da onda T;
- Alteração dinâmica.
Quanto à inversão da onda T, ocorre geralmente com um padrão de inversão > 2mm, de forma simétrica, como podemos observar abaixo:
A mudança de achados no ECG a depender da sintomatologia do paciente é o que chamamos de alteração dinâmica do ECG. Nesse caso, o paciente apresenta um ECG normal quando não apresenta dor e alterado, quando com dor. Por esse motivo, é interessante sempre repetir o eletrocardiograma a fim de não deixar de diagnosticar o seu paciente.
Na imagem abaixo, podemos observar que, na ausência de dor, o ECG não possui alterações. Por outro lado, quando o paciente apresenta a dor, é identificada o infra de ST.
Conduta IMEDIATA na Sala Vermelha para os pacientes com SCA
A conduta imediata para os pacientes com SCA deve ser feita em até 10 minutos! Para que isso seja bem sistematizado para você, siga o esquema objetivo abaixo:
- Transferir paciente para a sala de emergência ou sala vermelha;
- Monitorização + oximetria de pulso;
- PaO2 < 90%? Fazer acesso IV!
- Realização de um ECG com as 12 derivações;
- Coleta de enzimas cardíacas (TROPONINA) a cada 6 horas;
- Aspirina 160mg a 325mg (mastigados);
- Nitroglicerina por via sublingual (sb) ou spray);
- Morfina IV, caso a nitroglicerina não seja suficiente para o alívio do desconforto;
- Radiografia de tórax, que deve ser realizada entre os primeiros 30 minutos;
- Breve anamnese e exame físico.
No momento em que o seu paciente chega com a apresentação de dor torácica, não há tempo a perder. Por isso, diagnosticar se o quadro se trata de uma angina instável, de um IMSST ou IMCST, embora importante, é secundário diante da abordagem inicial. Isso se justifica pela possibilidade de se tratar de um IMCST e, na perda de tempo, o quadro agravar drasticamente.
Tratamento do paciente com SCA com IMCST ou BRE novo
Nesse caso, a indicação é a reperfusão coronariana. Essa medida deve ser tomada precocemente, uma vez que o tempo é determinante para o prognóstico do paciente.
Pensando nisso, a Angioplastia Transluminal Coronariana (ACT), conhecida como cateterismo, é melhor do que a trombólise em se tratando de um IMCST.
Mas quais são as indicações para a realização da reperfusão precoce?
- Infarto com supra de ST (IMCST);
- Início dos sintomas < 12 horas;
- Tenho como realizar a ACT em até 90min (se o serviço possui centro de hemodinâmica) ou 120min (caso o paciente tenha que ser transferido)?
Caso a resposta a esse último item seja “não”, a indicação é que seja realizada a Tromb´´olise. Ou seja, a trombólise é indicada para os infartos com supra de ST com um início também a menos de 12 horas.
Os trombolíticos a serem usados idealmente devem ser os fibrino-específicos, como o TNK e rtPA, e deve ser aplicado em até 30min após diagnosticado o infarto. Após aplicado o trombolítico, se houver melhora da dor e em uma segunda avaliação de ECG após cerca de 1h30min haja uma redução ≥ 50% do supra, está indicada a terapia de reperfusão.
As contraindicações para a trombólise são:
- AVCh prévio;
- AVCi há 3 meses;
- Malformação artério-venosa ou neoplasia no snc;
- Dissecção Aguda de Aorta;
- Sangramento ativo (com exceção de menstruação).
Nos casos em que o infarto ultrapassou 12 horas, um infarto mais evoluído, o tratamento com ACT será feito em casos de o paciente ter um choque, arritmias ou dor refratária.
Tratamento do paciente com SCA com IMSST
É importante ter em mente que a trombólise não é realizada nos casos de IMSST.
Por outro lado, deve-se realizar um cateterismo e ofertar ao paciente:
- Oxigenoterapia;
- Ácido acetilsalicílico (AAS);
- Clopidogrel;
- Nitratos;
- Morfina;
- Inibidores de glicoproteínas IIb/IIa;
- Betabloqueador;
- Heparina;
- Estatinas;
- IECA;
- Realização do controle glicêmico.
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Perguntas frequentes
- Quais são as SCA?
Angina instável, Infarto com supra de ST (IMCST) e infarto sem supra de ST (IMSST). - Das SCA’s, qual é a mais preocupante e deve ser tratada com urgência?
Infarto com supra de ST. - Quais exames complementares devem ser solicitados no paciente com SCA?
- Troponina;
- Eletrocardiograma;
- Ecocardiograma;
- Radiografia de tórax;
- Ressonância magnética cardíaca.
Referências
- 1. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, et al: Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in the Community. Circulation 123:2344–2352, 20111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983536
