Definição
O Sinal de Prehn é um elemento semiológico que pode auxiliar na diferenciação entre as principais etiologias em um quadro de escroto agudo.
Como é realizado? O examinador eleva de forma mecânica a bolsa escrotal, se o paciente refere alívio da dor, dizemos que o sinal é positivo.
E como ele influencia minha prática clínica? Bem, a positividade desse sinal é sugestiva de orquiepididimite e afasta a suspeita de torção testicular. No entanto, é preciso atenção! Este não é um sinal patognomônico e não deve ser considerado isoladamente.
Escroto Agudo
Não é raro você estar atendendo em um serviço de urgência e emergência e aparecer um paciente com quadro de Escroto Agudo. Um diagnóstico rápido é determinante para o sucesso terapêutico. De forma geral, o paciente se queixará de dor e aumento de volume testicular. Conhecer os possíveis diagnósticos e saber diferenciá-los é muito importante para evitar danos permanentes no testículo.
O quadro pode ter origem isquêmica, inflamatória, infecciosa, traumática, dermatológica entre outras. Os principais diagnósticos diferenciais são:
| Isquêmicas | Inflamatórias | Infecciosas |
| Torção do cordão espermáticoTorção do apêndice testicularInfarto testicularTumor de testículo | Púrpura de Henoch-Schoenlein | OrquiepididimiteGrangrena de Fournier |
| Traumáticas | Dermatológicas | Outros |
| Trauma testicular contusoTrauma testicular penetrante | Dermatite da fralda e outras dermatites e dermatoses | VaricoceleHidroceleEspermatoceleHérnia Inguinal |
Adaptado de Urologia Brasil (SBU – Sociedade Brasileira de Urologia, 2013)
A síndrome do escroto agudo acomete mais homens jovens. A idade do paciente pode ser de grande valia no diagnóstico diferencial. Uma torção testicular, por exemplo, será mais frequente num homem abaixo dos 25 anos (com pico de incidência entre os 12 e 16 anos) e em neonatos. Já a torção do apêndice testicular, por sua vez, acomete mais meninos pré-puberes. No caso de orquiepididimite, a prevalência dependerá do agente causador, infecções por clamídia e gonococos incidem mais em jovens, já as infecções por gram-negativos das infecções do tato urinário – ITU são mais prevalentes em homens a partir dos 35 anos. É incomum sua ocorrência em crianças e, quando ocorre nessa faixa etária, é necessário investigar algum tipo de uropatia.
Exame Clínico e Diagnósticos diferenciais do quadro de Escroto Agudo
Torção de cordão espermático (TT)
É o primeiro diagnóstico que deve vir em mente. O quadro pode ocorrer de forma espontânea ou devido a algum trauma, pode ser intra ou extravaginal. Na torção intravaginal, há associação com o excesso de mobilidade atribuído por uma alteração morfológica – “testículo em badalo de sino”. Na extravaginal, mais comum em neonatos, há associação com a descida para o escroto, em casos nos quais a fixação testicular não aconteceu completamente.
O quadro clínico é de dor, geralmente intensa e súbita; edema local com aumento visível de volume e eritema. Em inspeção e palpação, pode-se perceber endurecimento local; horizontalização testicular (Sinal de Angell); elevação testicular dentro da bolsa escrotal (Sinal de Brunzel); ausência de melhora ou mesmo, piora da dor à elevação manual da bolsa pelo examinador (Sinal de Prehn negativo) e ausência de reflexo cremastérico (Sinal de Rabinowitz). Pode vir acompanhado de febre, náuseas e dor abdominal. A ultrassonografia testicular com Doppler é de rápida e fácil realização, com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TT.
A conduta é cirúrgica! Está indicada a exploração com o diagnóstico confirmado por exame de imagem, ou com uma forte suspeita mesmo na ausência dos exames complementares. O objetivo é a distorção do cordão e fixação testicular.
Torção de apêndice testicular
Primeiro, vale a pena lembrar o que são os apêndices testiculares/ hidátide de Morgagni = são estruturas remanescentes dos ductos de Muller. Também pode haver resquícios do ducto de Wolff, que formam um apêndice presente no epidídimo. Sua torção, assim como a torção de cordão espermático, pode levar à isquemia tecidual. É um diagnóstico mais frequente em meninos na pré-puberdade, suspeita-se que pode ter relação com o crescimento pré-puberal.
Os sintomas são muito semelhantes aos de TT, porém costumam ser mais brandos e a acompanhar menor resposta inflamatória. Se o exame é feito precocemente, é possível, durante a palpação, localizar um nódulo endurecido e doloroso no polo superior do testículo, geralmente acompanhado de uma mancha escurecida (Sinal da Mancha Azul/”blue dot”) visível pela pele da bolsa testicular.
Não é um quadro que traz muitas implicações ao paciente, além do desconforto (uma vez que se trata de uma estrutura residual, cuja atrofia não repercute no funcionamento do órgão masculino). Costuma ser autolimitado e a responder à anti-inflamatórios e repouso ou compressas quentes. Se os sintomas se prolongarem ou se não é possível afastar a suspeita de TT, pode-se considerar uma exploração cirúrgica.
Orquiepididimite
Diferentemente dos outros diagnósticos já citados, neste caso o quadro é infeccioso e se instala de modo progressivo e gradual, por via ascendente, na maior parte das vezes. Geralmente ocorre em associação com uma ITU ou IST.
No exame, visualiza-se aumento de volume testicular e/ou do epidídimo, sendo possível observar, também, eritema no local. O reflexo cremastérico, nesses casos, se mantém presente. Há dor, que pode vir acompanhada de quadro febril, prostração, anorexia, disúria e piúria. Também é possível encontrar bacteriúria em até 20 – 40% dos casos. O diagnóstico pode ser confirmado pelo USG testicular com doppler, evidenciando aumento de fluxo sanguíneo (ao contrário do que ocorre na TT, em que há a diminuição ou ausência de fluxo) e aumento do volume.
O tratamento é feito com antibioticoterapia empírica, analgesia e repouso. Se houver muita dor, é possível manter o escroto elevado, de forma a aliviá-la. Se a suspeita é de infecção por clamídia e gonococos, opta-se por terapia com ceftriaxona 250 mg IM (dose única) e doxaciclina 100mg VO de 12 em 12 horas por 10 dias. Nos casos de infecção por gram-negativos e para pacientes mais velhos, pode-se fazer uso de quinolonas.
Autora: Maria Clara Castro
Instagram: @claralcastro
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
AMARO, João Luiz; TOMÉ, André Luiz Farinhas (ed.). Proteus: alestras e reuniões organização para preparação ao título de especialista em urologia sbu. São Paulo: Planmark, 2017
BARBOSA, J. A. B. A.; ARAP, M. A. Escroto agudo: diagnóstico diferencia e tratamento. Revista de Medicina, [S. l.], v. 97, n. 3, p. 278-282, 2018. DOI: 10.11606/issn.1679-9836.v97i3p278-282. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/147810. Acesso em: 10 ago. 2021.
HALMENSCHLAGER, Luis Henrique; Spohr, Rodrigo; Busato, Stefano B. ; Bicca, Marcelo D. . Escroto Agudo. In: Associação da Turma de Doutorandos. (Org.). Acta Médica 2012. 33ed.Porto Alegre: Associação da Turma de Doutorandos, 2012, v. 1, p. 100-106.
Jesus, Lisieux Eyer de. Escroto agudo. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2000, v. 27, n. 4 [Acessado 10 Agosto 2021] , pp. 271-278. Disponível em:
NARDI, Aguinaldo Cesar et al (ed.). Urologia Brasil. São Paulo: Planmark, 2013. 1319 p.
SANT’ANNA, Alexandre Crippa; DIP JÚNIOR, Nelson Gaspar (org.). Urologia para graduação. São Paulo: Universidade Nove de Julho – Uninove, 2018. 379 p.
ZERATI FILHO, Miguel; NARDOZZA JÚNIOR, Archimedes; REIS, Rodolfo Borges dos (ed.). Urologia fundamental. São Paulo: Planmark, 2010. 422 p. Disponível em: https://sbu-sp.org.br/admin/upload/os1688-completo-urologiafundamental-09-09-10.pdf. Acesso em: 10 ago. 2021.
