O médico Joseph François Félix Babinski anunciou seu famoso “reflexo cutâneo plantar em extensão” – que posteriormente ganhou o nome de “sinal de Babinski” – em uma publicação de fevereiro de 1896. O “fenômeno dos artelhos” já havia sido identificado por outros neurologistas, sendo inclusive retratado em pinturas, como a de Botticelli (Figura 1). Todavia, Babinski foi o primeiro a associar o reflexo à presença de uma afecção orgânica do sistema nervoso central, permitindo a sua diferenciação das “hemiplegias histéricas”, comuns à época.
No seu artigo de
1896, o médico descreve o sinal em diversos casos de paraplegia, hemiplegia e
hemiparesia, recentes ou crônicas, resultantes de lesões orgânicas centrais.
Com a excitação do lado afetado, ocorre a flexão da coxa sobre a bacia, da
perna sobre a coxa e do pé sobre a perna; no entanto, os artelhos, que
fisiologicamente devem se fletir, executam um movimento de extensão sobre o
metatarso – caracterizando, assim, o sinal de Babinski. Em seu texto original,
a técnica utilizada se restringia a uma “picada” na planta do pé, sem
especificar seu local e o padrão do estímulo. Essa padronização foi ocorrer
apenas em 1897, a partir do Congresso Internacional de Neurologia, Psiquiatria,
Eletricidade Médica e Hipnologia em Bruxelas, cujas discussões também
delimitaram a definição do sinal apenas à extensão do hálux.
Embora essa
extensão também possa ser identificada em estados pós-ictais, após ingestão de
determinadas drogas, durante o sono e em crianças até o primeiro ano de vida,
não sendo, portanto, um sinal patognomônico, o sinal de Babinski continua
fazendo parte do exame físico neurológico. O seu valor semiológico se destaca
em pacientes com membros plégicos em vigência da suspeita de uma lesão no 1º
neurônio motor, ou seja, nas fibras nervosas que se originam no córtex e
realizam sinapses com o corno anterior da medula. Essas fibras compõem o trato
corticoespinhal e são responsáveis pela motricidade voluntária e coordenada
pelo córtex motor, por isso, em geral, quando há um comprometimento desta via,
a depender do local da lesão, o paciente costuma apresentar déficit motor,
espasticidade e hiperreflexia.
Isso acontece
porque, uma vez que não há mais sinapses vindas do 1º neurônio motor ou via piramidal,
o comando dos movimentos é assumido pelo 2º neurônio motor ou via periférica,
cujo axônio parte do corno anterior da medula e se dirige à placa motora das
fibras musculares, sendo apenas capaz de gerar respostas rápidas a estímulos
externos através do arco reflexo. Assim, lesões apenas neste segmento resultam
em déficit motor, atrofia muscular e hiporreflexia, pois representam uma
desconexão direta do sistema nervoso com as fibras musculares.
O sinal de
Babinski apenas está presente em lesões do 1º neurônio motor, constituindo,
dessa forma, importante ferramenta de diferenciação, principalmente quando
existe a suspeita de lesões concomitantes de 1º e 2º neurônio. Quando isso
acontece, o paciente apresenta uma paralisia com hiporreflexia, demonstrando
com clareza uma possível lesão periférica, porém deixando em dúvida se existe
lesão piramidal simultânea. É nesse contexto que a pesquisa do sinal de
Babinski se faz necessária.
Para ser
realizado, primeiramente o médico deve informar sobre o procedimento e
posicionar o membro do paciente de forma que fique livre de tensão.
Aconselha-se a posição de flexão do joelho e rotação externa da coxa. Assim, o
pé é fixado pelo tornozelo com a mão do médico que está medial ao paciente. O
procedimento consiste em “arranhar” a superfície plantar lateral seguindo seu
arco até o meio da articulação metatarsofalangiana, abaixo do segundo
pododáctilo, por até cinco segundos. É importante que o estímulo seja de fato
como um arranhão – produzindo um leve desconforto – uma vez que as fibras do
dermátomo S1, localizadas na região lateral plantar, possuem nociceptores, ou
seja, receptores sensíveis a um estímulo doloroso. Apesar disso, o exame não
deve ser realizado de forma a provocar dor no paciente ou machucá-lo. Para prevenir
este incidente, o examinador pode optar por instrumentos finos, assim há a
pressão necessária para ativação das vias aferentes, mas com a ponta romba, de
forma a evitar lesões perfurocortantes. Ademais, não está indicada a realização
deste exame em pacientes com sinais de inflamação ou infecção no local.
Com a ativação
dessas fibras, em pacientes saudáveis, a sinapse é transmitida pelos nervos
tibial e ciático até o corno anterior da medula no segmento S1 e, em seguida,
volta pela via eferente dos mesmos nervos produzindo a flexão do hálux. Isso
acontece porque as fibras descendentes da via corticoespinhal garantem que os
estímulos sensoriais vindos de determinado dermátomo apenas ativem seu segmento
correspondente. Seguindo este raciocínio, em casos de lesões da via piramidal,
esta regulação está ausente, assim o estímulo sensorial vindo do dermátomo S1
acaba atingindo o corno anterior do segmento L4 ou L5, o que resulta no
movimento de extensão do hálux via nervo fibular profundo.
Durante o exame, o traçado é repetido
sucessivas vezes, sendo que cada linha seguinte deve ser 1 cm mais medial do
que a anterior até que a linha média do pé seja percorrida. A presença da
extensão do hálux em qualquer uma dessas linhas é interpretada como Babinski
presente. Em alguns casos, é possível obter a chamada “resposta neutra”,
caracterizada pela ausência da flexão fisiológica e da extensão de Babinski.
Esta, todavia, não possui significado clínico. O paciente pode ainda apresentar
uma resposta de retirada do membro ao estímulo doloroso, que, naqueles que
estejam inconscientes, deve ser diferenciada de resposta de “tripla flexão”,
cujo movimento estereotipado consiste na dorsiflexão do hálux, do pé e do
joelho e representa disfunção grave da via piramidal, com provável ativação dos
segmentos de L2 e L3 pelas aferências de S1.
Nestes casos ou
na presença de qualquer dúvida durante o exame, o sinal de Babinski pode também
ser identificado por outras manobras, tais como: através do estímulo sob o maléolo
lateral; ao apertar a panturrilha; ao pressionar o lado medial da tíbia; ou ao
golpear a articulação metatarsofalangiana do hálux. Estas técnicas foram
desenvolvidas e publicadas após o artigo de Joseph Babinski por seus colegas
Chaddock, Gordon, Oppenheim e Throckmorton.
Autor: Marcella Araújo Pires Bastos
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