Você já estudou sobre psoríase? Pois bem, o sinal de Auspitz, caracterizado por pequenos pontos hemorrágicos após remoção de escamas das lesões eritemato descamativas (curetagem metódica de Broqc), é característico dessa doença. Compreenda, então, um pouco mais sobre os aspectos relacionados a ela abaixo.
Entendendo a psoríase
CARACTERÍSTICAS GERAIS (caracterização e epidemiologia)
A psoríase é uma doença sistêmica inflamatória, não contagiosa, crônica e incurável. Suas manifestações clínicas são, sobretudo, cutâneas, ungueais e, às vezes, articulares. Vale ressaltar que as lesões provenientes da doença podem ser incapacitantes, tanto por afetar a autoestima do enferno (em relação aos estigmas impostos na sociedade quanto às lesões e pelo fato da pele, além de possuir funções fisiológicas como ser a barreira natural contra microrganismos, ser um dos componentes externos mais importantes atribuídos ao ser humano, dando a ele particularidades que expressam etnia, vivências e preferências – como tatuagens e maquiagem), quanto pelo acometimento articular (no caso de artrite psoriática).
As lesões têm como característica escamas branco-prateadas, secas e aderidas, eritemato-escamosas, bem delimitadas e ocorrem preferencialmente em membros, sacro e couro cabeludo.
Em relação à sua epidemiologia, sabe-se que a psoríase ocorre mundialmente, afetando homens e mulheres em todas as idades, com maior prevalência entre pessoas de 30-40 anos, sem predileção à etnia, ocorrendo em todos os países. Sua prevalência mundial varia entre 0,09% a 11,4%, enquanto no Brasil ela seja estimada em cerca de 1,3%. Seu pico de incidência se encontra na faixa etária de 22 a 23 anos, e a idade média de início é aos 8 anos, sendo que, quanto mais precoce o início, a doença tende a ser mais grave.
Quanto a suas causas, sabe-se que, predominantemente, a etiologia é a autoimunidade, com certos determinantes genéticos. Sabe-se que há 8% de incidência caso um dos pais tenham psoríase e, se ambos têm tal doença, a incidência aumenta para 40%. Tem-se conhecimento de antígenos leucocitários, como o HLA, Cw6, Bw57, DR7 e B27.
Além disso, estresse e sofrimento psíquico têm relação com o aparecimento da inflamação (em cerca de 40% dos casos), e substâncias como corticoides sistêmicos, lítio, drogas antimaláricas e betabloqueadores intensificam a infecção.
Formas clínicas da doença
Há, essencialmente, 5 formas, sendo que a última a ser apresentada neste artigo – a artrite psoriática – pode ou não estar relacionada às outras 4 (cerca de 30 a 40% de pacientes com psoríase desenvolverão tal artrite). Você conhece todas as formas? Veja a seguir um resumo exemplificando-as:
1- Psoríase vulgar (em placas): é a apresentação mais frequente, em 75 a 90% dos casos. Nessa categoria, as lesões são placas eritemato-escamosas bem delimitadas, com diferentes tamanhos, geralmente compromete de modo simétrico as regiões extensoras de joelhos e cotovelos, couro cabeludo e região sacral. Quanto ao comprometimento ungueal, percebe-se comumente estrias e depressões ungueais.
2- Psoríase Gutata (em gotas): é aquela que acomete mais jovens, bem menos comum que a anterior. As lesões aparecem de modo súbito, como pequenas pápulas eritemato-descamativas, podendo chegar até 1 centímetro de diâmetro, com localização preferencialmente no tronco. Eventualmente, ocorre infecção estreptocócica – mais frequente em vias aéreas superiores – antes de tal surgimento. Quanto a sua evolução, a forma em gotas pode desaparecer de modo espontâneo após 2 ou 3 meses, ou progridem a uma forma semelhante à forma da psoríase em placas.
3- Psoríase Eritrodérmica: tal categoria tem como característica apresentar lesões com eritema intenso e com descamação discreta. É perigosa, uma vez que a barreira da pele fica comprometida, aumentando chances de ocorrer bacteremia e septicemia. Essa forma tem relação com o uso de corticoides sistêmicos ou outros tipos de terapias agressivas.
4- Psoríase Pustulosa: essa forma apresenta lesões, como a própria denominação explicita, eritemato escamosas e pustulosas. Contato com irritantes, infecções locais e corticoides sistêmicos são relacionados ao aparecimento desta forma psoriática.
5- Artrite psoriática (Psoríase Artropática): artropatia inflamatória com padrão proliferativo, que acomete cerca de 10-15% dos acometidos pela psoríase. Afetando mais comumente articulações interfalangianas, essa artrite inflamatória é assimétrica, podendo ser modo ou oligoarticular.
Repare, a seguir, as 5 formas de psoríase, respectivamente:
Comprometimento ungueal da psoríase e seu tratamento
Alterações ungueais podem preceder a psoríase por vários anos, assim como também podem ser uma manifestação isolada da enfermidade. As alterações podem ser depressões cupuliformes/pitting (depressões cupuliformes na superfície da lâmina ungueal secundárias a alterações na matriz proximal), onicodistrofia grave apresentando hiperqueratose subungueal/onicólise (descolamento da lâmina ungueal do leito distal), leuconíquia (presença de coloração esbranquiçada na lâmina ungueal) ou anoníquia (ausência da lâmina ungueal).
Quanto ao seu tratamento, pode-se recomendar corticosteroides tópicos de potência alta até 3 meses de uso, corticoide intralesional como acetonido de triancinolona (2,5 a 10mg/ml), psoraleno associado à ultravioleta (PUVA), análogos da vitamina D como calcipotriol tópico, 5-fluoruracil 1% (pó) ou creme de ureia a 20%. Se o comprometimento da unha for intenso e não apresentar melhoras, considerar fototerapia ou terapia sistêmica com metotrexato, acitretina ou ciclosporina. Se houver onicomicose, prescrever antifúngico. Se você tiver mais interesse quanto aos medicamentos, sugiro a leitura das fontes anexadas ao final deste artigo.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico é essencialmente clínico, e uma biópsia pode ser requisitada para confirmação do diagnóstico. Sabe-se que uma das dificuldades para se diagnosticar tal doença é a confusão desta com outros problemas de pele em função de sinais semelhantes. Entre esses problemas, estão: eczemas, infecções fúngicas, lúpus cutâneo, líquen plano, micose fungóide, pitiríase rubra pilar, pitiríase rósea, doença de Bowen, linfomas e sífilis secundária. Para um bom diagnóstico é necessário que você estude acerca dessas outras enfermidades dermatológicas, além da análise de imagens.
TRATAMENTO
O tratamento dos casos de psoríase é variável, uma vez que há diferentes padrões de manifestações clínicas. As variantes como extensão do quadro, impacto psicossocial, idade, comorbidades e nível de instrução são essenciais para se obter um tratamento eficaz e, sobretudo, com a adesão do paciente.
Em primeiro lugar, como você bem se lembra, a psoríase afeta a autoestima do acometido. Desse modo, atividades físicas, oficinas e rodas de conversa deverão ser recomendadas e encorajadas. O hábito de exposição solar também é bem-vindo (lembrando que deve ser entre os primeiros horários da manhã e os últimos de tarde, evitando o contato com os raios UV entre 10-16h).
Quanto ao tratamento tópico, sabe-se que, em prol da limitação das lesões em menos de 5% da superfície corporal na maioria dos casos, esta modalidade é recomendada. Substâncias como corticoides de média e alta potência, análogos da vitamina D e alcatrão estão entre as mais usadas. Como exemplo de medicamento, você pode optar pelo Clobetasol 0,05% em creme ou solução capilar e Dexametona em média potência para a face, áreas flexurais e genitais.
É válido ressaltar a você que há contraindicações absolutas quanto ao uso desses dois corticoesteroides:
-Clobetasol em creme tem como contraindicações absolutas infecções cutâneas não tratadas, rosácea, acne vulgar, prurido sem inflamação, prurido genital e perianal, dermatite perioral, dermatoses e dermatite em crianças com menos de 1 ano de idade.
-Clobetasol em solução capilar tem como contraindicações absolutas infecções do couro cabeludo.
-Dexametasona tem como contraindicações tuberculose da pele, varicelas, infecção por fungo ou herpes simples.
Convém citar também que, como a fototerapia é uma intervenção indicada a psoríase, essa intervenção também apresenta contraindicações absolutas, como em casos de dermatoses fotossensíveis como o lúpus eritematoso sistêmico, ou se houver história de melanoma ou múltiplos cânceres não melanóticos na pele.
Quanto ao tratamento sistêmico, este se apresenta como a modalidade preferida nos casos considerados graves (que correspondem cerca de 20 a 30% do total). Os medicamentos considerados de primeira linha são o Metotrexato (MTX), acitretina e ciclosporina. Se houver falha destes, imunobiológicos são indicados.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS:
Consenso Brasileiro de Psoríase 2020 em: https://www.biosanas.com.br/uploads/outros/artigos_cientificos/152/770a01deea02365ae98071043abd3f12.pdf
Relatório Global da Psoríase (OMS,2016) em: https://www.biosanas.com.br/uploads/outros/artigos_cientificos/152/770a01deea02365ae98071043abd3f12.pdf
Imagens: Curso de Dermatologia na Atenção Básica, UNA-SUS
