Confira neste artigo tudo que você precisa saber sobre sialorreia, incluindo manejo, perspectiva e mais informações.
A sialorreia é uma condição frequentemente observada em crianças com deficiências neurológicas, adultos com doença de Parkinson ou pacientes que sofreram acidente vascular cerebral. Ela pode ser causada tanto pela produção excessiva de saliva quanto pelo comprometimento da coordenação da musculatura facial.
As complicações vão além do desconforto físico, abrangendo aspectos funcionais, estruturais e sociais, como isolamento e impacto psicológico devido a rachaduras periorais, odores e derramamento de saliva.
Dessa forma, o objetivo deste artigo é te orientar sobre sialorreia, como é o manejo dessa condição e, assim, facilitar sua condulta médica. Acompanhe!
Produção salivar
A saliva é produzida e secretada pelas seis glândulas maiores: parótidas, mandibulares e sublinguais, bem como pelas menores. As glândulas maiores produzem cerca de 1,5L de saliva por dia.
Assim, suas funções variam entre ajuda mecânica da deglutição, regulação do pH oral e manutenção da homeostase oral, como ajuda em suas funções bacteriostáticas e bactericidas que contribuem tanto para a diminuição do odor bucal como para sua saúde.
As glândulas salivares são inervadas pelo sistema nervoso parassimpático com fibras originadas na ponte e medula, fazendo sinapse com os gânglios óticos e submandibular, já a contração de seus músculos lisos são realizadas por fibras simpáticas.
Definição e etiologia de sialorreia
Por si só pode definir-se como saliva além da margem do lábio por disfunção fisiológica-estrutural. Sendo comum em recém-nascidos e cessando normalmente em seus 15-18 meses de vida, se continuada até os quatro anos de idade é considerada patológica.
Como já citado algumas patologias neurológicas tem sialorreia como efeito adjacente da patologia principal, sendo as mais comuns: doença de Parkinson 10%–84%; doença do neurônio motor 20%–40% e paralisia cerebral 20%–58%.
Os sintomas já apresentados podem ainda ser acentuados por distonia no pescoço, distúrbios da fala e do sono, desidratação, aumento da fadiga e principalmente comprometimento da imunidade do paciente pelas erosões em torno da abertura oral que pode ser provocada além de uma possível estigmatização social com consequências psicológicas devastadoras.
A hipersecreção é geralmente causada por inflamação de tecido mole, ação microbiana ou por efeitos colaterais de medicamentos, refluxos e toxinas que foram expostas à cavidade.
A seguir temos uma tabela que exemplifica as causas e frequência em ordem de registro de aparecimento:
Tabela 1: Etiologia e frequência da Sialorreia
A saliva também pode se acumular na parte posterior da garganta ocasionando obstruções da deglutição e respiratórias podendo até resultar em aspiração.
E na avaliação inicial ou durante o tratamento também pode se coletar e perceber saliva espessa, podendo ser tanto um incomodo para o paciente como resultar em problemas de mastigação e ventilação.
Do ponto de vista neurológico pode ter afetação sensorial, de produção ou de excreção, e por isso um conjunto de diagnósticos e investigações sempre é valido para se ter mais segurança do tratamento a ser proposto e de como orientar o paciente a um estilo de vida que o ajude mais em sua condição.
Gerenciamento e escolha da melhor abordagem
A sialorreia é considerada uma patologia adjacente ou principal que tem um tratamento misto podendo envolver uma equipe multidisciplinar a depender do quadro completo que o paciente apresenta. O tratamento pode ser misto realizado em etapas para avaliar a aceitação do paciente, indo de conservadora até intervencionista.
Medidas conservadoras
Várias medidas conservadoras já foram deixadas em desuso, mas muitas ainda são válidas para avaliar a aceitação e grau de patologia que se encontra em desenvolvimento no paciente.
Coletes cervicais e cadeiras ajustadoras de posturas são extremamente positivas para pacientes que se encontram em posição de corpo flexionado como na esclerose lateral amiotrófica, os ajudando em sua autoimagem e fisiologia corpórea. Também tem importância ressaltar uma boa terapia fonoaudiológica para melhoramento da deglutição, fala e ajuda no selamento labial durante inatividade de fala, visto que muitas patologias de base privam o paciente de noções sensoriais por desgaste ou deterioração de fibras sensoriais e aferentes, o fazendo abrir a boca por longos períodos de tempo sem perceber e podendo ocasionar desidratação da mucosa bucal, erosões e entrada de micro-organismos.
Terapias oro-motoras, de biofeedback e intervenções comportamentais tem provado grande resultado em crianças com deficiências neurológicas e cognitivas. Também dispositivos de sucção portáteis têm ganhado espaço no conjunto de aparatos de tratamento diário de algumas pessoas.
Dessa maneira, profissionais da otorrinolaringologia integram o escopo de especialistas responsáveis pela manutenção e pelo cuidado na correção de obstruções aerodigestivas, macroglossia e hipertrofia adenotonsilar.
Medicamentos anticolinérgicos
Esses por sua vez bloqueiam a inervação parassimpática das glândulas salivares e alguns estudos mostraram eficácia de glicopirrolato e escopolamina em seu tratamento. Mas seus efeitos adjacentes tiveram grande porcentagem no total de casos estudados, o que fez muitos pacientes deixarem de ingerir, estima-se que cerca de 20% foi pelos efeitos colaterais e 23% foi por experimentar mudanças de comportamento no uso de glicopirrolato.
Além do fato de anticolinérgicos serem contraindicados para os pacientes com glaucoma, uropatia obstrutiva, distúrbios da motilidade gastrointestinal e miastenia gravis.
Tabela 2: Medicamentos anticolinérgicos usados no tratamento de sialorreia com suas especificações individuais.
A doença de Parkinson exige consideração especial devido à sua relação com a disfunção autonômica em muitos pacientes, que se tornam extremamente sensíveis a possíveis efeitos indesejados, como na bexiga.
Bem como muitos apresentarem deficiência cognitiva nos seus estágios mais avançados, e alguns medicamentos fazerem por fim eles ficarem mais confusos ainda, deve-se escolher opções não tão agressivas, como o glicopirrônio que apresenta uma estrutura que não atravessa a barreira hematoencefálica, fazendo seu dano colateral não significativo para esses pacientes com uma boa melhora de sintomas.
Toxina botulínica
Sendo utilizada desde a década de 80 para o tratamento de condições de estrabismo e distonia, é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum que penetra nos terminais axônicos para degradar as proteínas SNAP-25 que são responsáveis pelo sinaptossoma, assim impedindo a fusão das vesículas neurossecretoras com a membrana plasmática da sinapse nervosa.
A toxina B tem maior imunogenicidade comparado ao tipo A – Botox e Dysport, por isso o uso continuado e repetido pode gerar uma falha induzida nos anticorpos. Desse modo, as doses se dividem entre as glândulas submandibulares e as parótidas, com estas recebendo a maior fração do montante total.
Doses comumente usadas em ensaios até o momento: 100 MU de Botox, 250 MU de Dysport, 2500 MU de NeuroBloc.
Assim, um estudo com essa dosagem comprovou que pacientes com doenças do neurônio motor apresentam maior propensão a efeitos adversos e menor duração dos resultados esperados, em comparação com portadores da doença de Parkinson.
No geral, as vantagens dessas dosagens foram de efeitos durando de 3 a 6 meses, apresentação de método minimamente invasivo, diminuição de risco de pneumonia por aspiração em crianças com deficiência neurológica e eficaz em pacientes que apresentavam resistência a medicamentos.
As desvantagens gerais foram disfagia raramente, formação de anticorpos pela repetição das injeções e efeitos adversos comuns como xerostomia, secreções brônquicas espessadas e saliva viscosa, dificuldade de mastigação e dor no local da injeção.
Opções cirúrgicas
São basicamente três classes de tratamento que essa opção abarca – cirurgias de glândula, dos ductos salivares e de denervação. Esse procedimento utiliza o ouvido médio como acesso, por onde o plexo timpânico percorre antes de atingir as glândulas salivares maiores.
É um procedimento sem complicações e reativamente simples, poucos referem efeitos colaterais como a perca de paladar, porém tem retorno da função salivar em um intervalo de 18 meses, que é quando as fibras nervosas se regeneram novamente.
Dentre outros mais efetivos temos realocação do ducto submandibular que pode gerar aspiração, excisão da glândula submandibular que terá uma cicatriz externa e realocação do ducto parotídeo, esse por sua vez apresentando um risco de sialocele.
Os métodos mais eficazes incluem a excisão das glândulas maiores ou a realocação dos tubos secretores, sendo a escolha avaliada com base no estado do paciente, na patologia e nos recursos médicos disponíveis. E o procedimento cirúrgico mais definitivo, que inclui ligadura bilateral do ducto parotídeo e excisão da glândula submandibular, é altamente bem-sucedido, com eliminação quase total da sialorreia, baixa incidência de fraqueza facial e satisfação significativa do paciente e do cuidador, conforme estudo realizado em 31 crianças com múltiplas deficiências de etiologia neurológica.
Conclusão
As patologias neurológicas de base apresentam um amplo espectro e exigem tratamento individualizado. No entanto, a sialorreia, como consequência adjacente, conta com a maioria de seus guias e formas de manejo já estudados e sistematizados.
Dessa forma, espero que tenha aproveitado esse conteúdo e que o mesmo sirva de inspiração para a pratica clínica e para conhecimento ao se deparar com uma patologia que necessita desse tipo de gerenciamento.
Autor: Uedson Aparecido de Oliveira Torres
Instagram: @uedson.oliv
Referências
- HOCKSTEIN, Neil G; SAMADI, Daniel S.; GENDRON, KRISTIN; HANDLER, STEVEN D. Sialorrhea: A Management Challenge. American Family Physician. aafp.org/afp. v. 69, n. 11, p. 2628-2634, jun, 2004. Disponível em: https://www.aafp.og/afp/2004/0601/afp20040601p2628.pdf. Acesso em 03 de maio de 2022.
- MCDERMOTT, Alexander J.; MCGEACHAN, Christopher J. Management of oral secretions in neurological disease. Practical Neurology. Sheffield. v. 17. p. 96-103. Mar. 2017. Disponível em: https://pn.bmj.com/content/17/2/96. Acesso em: 03 de maio de 2022.
- PATROCLO, Cristiane Borges. Sialorreia: como tratar esse sintoma em pacientes neurológicos? PEBMED. Rio de Janeiro. Set. 2020. Disponível em: https://pebmed.com.br/manejo-da-sialorreia-em-pacientes-neurologicos/#:~:text=A%20sialorreia%20%C3%A9%20o%20o%20excesso,qualidade%20de%20vida%20do%20paciente. Acesso em: 03 de maio de 2022.
Manrique, Dayse, Brasil, Osiris de Oliveira Camponês do e Ramos, Hugo. Evolução de 31 crianças submetidas à ressecção bilateral das glândulas submandibulares e ligadura dos ductos parotídeos para controlar a sialorréia. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia [online]. 2007, v. 73, n. 1 [Acessado 3 Maio 2022] , pp. 41-45. Disponível em: . Epub 16 Maio 2007. ISSN 0034-7299. https://doi.org/10.1590/S0034-7299200
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